前瞻性急诊急救

王祖高

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0098-03

人类在慢长地征服自然、改造世界、提高自我的过程中不断开发大脑、总结思维规律，逐渐形成了帮助人们解决问题、辨别真伪、开拓创新的思维知识体系。毋庸置疑，面对当今世界急救医学的重大难题，即︰如何使心跳骤停、呼吸停止患者及时得到最有效的救治提高心肺复苏（CardiopulmonaryresuscitationCPR）的成功率，同样离不开科学的思维！

什么是科学思维？俗话说︰不怕做不到！只怕想不到，只有认真、专心加恒心才能做到！专家、教授、科学家他们天生就是吗？不是！他们还是在工作中、学习中、研究中做出一定成就、达到一定的水平而成为的！华罗庚说︰“科学是事实求是的学问，来不得半点虚假！”尤其是我们为医者，硬是要脚踏实地地探究生命的保护，更加高度警惕！人的生命只有一次，马虎大意生命就会从我们指缝间流失！我们是生命卫士，是‘白衣天使’！保护人民的生命是我们的天职。行医是高尚的、崇的！认真负责是我们应尽的职责！“善假于物者为智者”！“前人”为我们创造医学科学，留取真理，去其糟粕，并用于实践，在临床实践中总结经验，反复实践总结形成现代医学科学。不能想当然，也不能用人做实验，更不能把人的生命当成儿戏。

疾病千百种，细菌、病毒层出不穷！近年在日本、美国等又出现“超级”细菌。摆在我们面前的难题多多、困难重重！加之灾难频频！这是对我们医学界挑战，也是对我们为医者的考验。应对这些临床疑难，用过去旧的医学观念、思想、方法是行不通的，拓宽思维模式，只有良好的思维才是化解临床疑难问题最有力的武器！尤其急诊急救，命悬一线，4-5分钟啊！就算全力以赴抢救成功，或多或少都有并发症、后遗症，怎么办？有研究证实：在发生呼吸、心脏骤停的患者在住院期间约有85%发病前8小时即可观察到某些指标恶化，部分导致呼吸、心跳停止的病理生理过程是可逆的，早期给予干预可以改善预后！事实上某些患者病情恶化并非是因为缺少昂贵的、高技术的ICU干预，而是由于相关简单而有效的处置措施缺失或过迟所致。基于以上观点，建立前瞻性急诊急救和紧急医疗救护小组（medicalemergencyteam,MET）的根本目的在于早期识别和干预危险因素，从而防止心脏停止、猝死和呼吸衰竭的发生，进而提高医疗安全水平和生命质量，减少患者经济负担。

顾名思义前瞻性急诊急救就是抢救生命前给予处置措施和干预，即急诊急救前移达转危为安。这对我们医务人员提出了更高更深的要求！首先，认真负责，不能麻痹大意，观察病人的症状，仔细查体，周密辅助检查，开拓思维，必要时多请会诊，明确诊断，给予有效治疗。其次，提高医疗技术水平和素质，要具备危重病人的识别和处理能力，如︰气道和呼吸功能衰竭，循环系统衰竭，高危病人的风险评估，生命紧急状况的处理原则等，最后也是最重要的医患沟通，解释说明其严重性和危险性，并签字为证！做到人尽其责，安全至上。下面给大家讲几个专家临床实例和经验：

模拟“蹲踞”巧施压联想思维破难题

早在上个世纪八十年代，当时笔者还是一名心内科主治医师，在收治的先天性心脏病法鲁氏四联症(F4)的患儿身上发现了一个共性的现象，那就是他们不时采取下蹲的姿势。F4患儿这种蹲踞姿势一方面能促使下半身血增加回流，同时使外周动脉压力增高，使左室压力上升，减轻了右向左分流，使得右室的血液更多地经由肺动脉流向肺部而增加氧合，这样就能在一定程度上缓解缺氧发作，笔者用心琢磨起来。用血压轴带裹在患儿的大腿上并充气加压，患儿无需下蹲就感觉缺氧症状明显缓解，这就证实了笔者的设想。

随后，笔者发明研制了一种能够起到加压紧速作用的简易短裤，对于那些肺动脉发育不全，需要进行替代姑息手术的F4患儿，还可起到锻炼肺动脉发育、替代姑息手术的功用，最终根治手术赢得了时间，奠定了良好的基础。这一临床研究成果得到了著名胸外科专家苏鸿熙教授的赞许。由“蹲踞→血压计袖带→加压短裤，将这一系列联系起来，从中找出它们类似的规律，可谓举一而知三，联想思维模式为解决F4缺氧发作导致心脏骤停提供了良方。

向下“按”到往上“提”逆向思维出瓶颈

徒手胸外按压式20世纪60年代美国医师的发明，几十年来一直是个无人突破的“禁区”。但笔者在临床CPR实践中发现，尽管医师按规范的手法进行胸外按压，随着时间的推移，仅靠以胸外按压为主的老方法，产生的血压越来越低，大动脉搏动触摸不到，致使不少患者得不到有效抢救而逝去。笔者进行了反复多次的动物模型试验，结果表明长时间的胸外按压会使心脏的顺应性减退，就像一只失去弹性的“皮球”，长时间挤压瘪陷变形而失去弹性，一味仅胸外按压心脏泵血也势必会减少。

“如果能有一种器械把这只瘪陷的皮球充盈起来，心脏排血不就多了吗？”笔者查阅了大量的文献和资料，构想出在胸泵原理基础上，利用杠杆加吸盘作用，通过按压和提拉胸廓达到心泵和胸泵的效果。笔者应用杠杆吸盘式复苏器进行了多次临床试验，随着复苏器的提压，监护仪上患者的心电示波由直线变为窦性心律波形。由“按”到“提”，看似一字之差，却是解决了用常规“按”的思路难以解决问题，而采用“提”的逆向思维模式寻求到了解决问题的方法，确是CPR史上的一大跨越。该胸外提压器械获得国家发明金奖，被著名心血管病专家陶寿琪教授等鉴定为一项重要发明。

“开腹”比拼“开胸”类比思维见成效

既往对各种原因与不同环境下出现的心搏骤停，尤其是对腹部创伤患者在开腹手术等特殊条件下出现的心搏骤停，常用的CPR方法有胸外按压CPR及开胸心脏按压术。然而胸外按压CPR在开胸情况下难以充分发挥“胸泵”作用，且易产生胸肋骨骨折等严重并发症，不能保证重要器官的血液供应，故临床复苏成功率低，且复苏后患者的生存质量难以达到令人满意的程度。尽管开胸心脏按压术效果优于胸外按压CPR术，但存在需另辟切口、耗费时间、手术损伤大等诸多缺陷，故使其临床应用未能较好的普及。无论何种方法，只有贴近心脏的挤压才能保证较好的心排血量，满足心脑等重要器官的血液灌注，已成为人们的共识。

近年来，笔者在规避徒手胸外按压和开胸心脏挤压不足的同时，结合临床实际，针对不同境遇下出现的心脏骤停患者，设计了开腹经膈肌下向上、向前抬挤心脏CPR的方法，用于各种原因导致的心脏骤停的抢救，经临床和动物实验证实收到了良好的效果。就是根据开胸挤压和开腹心脏挤压都是针对心脏骤停患者者这一同一属性，由开胸心脏挤压推测开腹心脏挤压也具有相同属性，开腹经膈肌下抬挤心脏CPR方法的问世，类比思维贯穿于其始终。

非同步通气新模式逻辑思维添大气

徒手胸外按压与呼吸机送气同时进行，作为一种CPR抢救的方法，多年来在临床上已成定式，人们在进行CPR按压时对呼吸机频繁出现的高压报警声早已习以为常。为了“破译”报警声，笔者潜心进行了无数次的模拟实验，终于找到了答案。以往CPR救治过程中，呼吸机的固定频率仅相当于胸外按压频率的四分之一左右，操作时很难保证每次送气正好位于按压间歇期，结果导致“人机对抗”呼吸机因气道峰压急剧升高而发出声光报警，并同时自动打开呼气阀，切断通向患者的吸气流，结果患者吸入的潮气量大大减少，不能保证CPR的有效通气，最终使救治成功率大打折扣。随之，笔者提出了“胸外按压非同时手控机械通气法”，即胸外心脏按压15或30次后间隙期给予手控送气2次，避免了通气机与胸外按压的对抗，使得每次送气均有足够的潮气量，从而保证了肺内换气的有效进行；并通过于胸外心脏按压同时机械通气组比较，CPR成功率高于后者。

与我国著名的呼吸病学专家俞森洋教授合著的“合理应用现代通气机CPR”专著论文，为临床医师合理应用通气机提供了参考指导。正实基于临床上应用通气机CPR时看到了小小的红灯闪烁的现象，并没有就此停留在这一表面现象之上，而是通过判断、推理、模拟实验来证明了对于心跳呼吸骤停的患者选用与胸外按压非同步通气模式的科学性；与胸外按压非同步通气方法的产生，所谓是通过现象看本质运用逻辑思维解决临床现实问题的范例。

“胸路”不通走“腹路”平面思维路无数

一次接诊了一个车祸伤的患者。该患者存在多处胸肋骨骨折，腹腔脏器尚未发现破裂出血的情况。在医护人员的积极抢救过程中，患者突发心脏骤停，而合并胸肋骨骨折的心脏骤停患者禁忌行胸外按压。笔者随手按了几下患者的上腹部，发现监护仪上起伏的波形让我兴奋不已，随后连续按压患者的上腹部，神奇的现象出现了-患者的心率渐渐恢复了！虽然患者最终因伤势过重而去世，这个病例却再一次让笔者来了灵感。

笔者回忆了抢救时的情形：每次腹部按压放松时，膈肌自然下降回至原位，不能最大限度地增加膈肌移动幅度。“是否可以有一个装置，能让膈肌移动幅度增加？”经过不懈努力，一个“腹部提压CPR装置”的雏形诞生了。该装置由提压板、负压装置和提压手柄三部分组成，通过负压装置吸盘吸附于腹部，利用相连的手柄有节律地提拉和按压来进行CPR，这样就可以在按压腹部时使膈肌上升，抬挤心脏，发挥“心泵”作用，增加胸内压，提高心排量，同时还能使腹部脏器中相当于总循环血量25%的血液流入心脏；而在提拉腹部时，腹腔压力迅速减低，膈肌最大限度下移，既增大了胸腔的负压，亦充分发挥了“胸泵”机制，促进血液回流，在规避肋骨骨折等并发症发生的同时，真正达到了CPR并举之目的。在此装置研制出不久，急救医学中心就接诊了一个高处坠落伤导致胸肋骨骨折的心脏骤停患者，腹部提压装置在此刻派上了用场，当患者心电波形由直线逐渐演变为顺序出现的p、QRS、T波时，笔者心里感到无比的欣慰。

如果沿着一条固定的胸外按压的“胸路”走下去，就不会有偏向多思路-腹部提压“腹路”出现，这种不延一条路走到黑而采用多条路径的平面思维模式让笔者经常有意想不到的收获。

支撑“生板”变“活板”移植思维显灵感

在进行CPR时，笔者注意到无论专业还是非专业人员，大多凭个人对CPR技能的掌握程度和临床经验来进行胸外心脏按压；由于缺乏现场即时反馈的客观数据提示和批判监督指示，使施救者难以按照标准力度和频率的要求进行CPR，从而影响了CPR的成功率。

笔者利用木板和血压计组合成了一个简易的显示压力背板进行了上百次模拟实验，并据此设计了一种感控式CPR背板，使单一支撑功能的垫板变成了能够为施救者提供标准按压参数和频率提示的多功能智能化背板。临床应用时施救者将感控式CPR背板置于患者胸背部下方，将其头部置于背板上方中央的凹槽中，据2005国际CPR指南进行徒手胸外心脏按压，参照背板显示窗口的标准压力及频率提示实时调整，以完成标准的胸外按压。使用这种感控式CPR背板行CPR时操作的规范性明显优于传统的CPR，有效规避了不规范胸外按压引发的胸肋骨骨折等并发症。“他山之石，可以攻玉”，感控式CPR背板的研发，正是将压力传感、声光控制等技术转用到CPR支撑背板上，这种移植思维模式，显现出了强大的活动，使原来具有单一支撑功能的垫板变成了能够为施救者提供标准按压参数和频率提示的多功能智能化背板。

“土钻”越“洋钻”简单思维赢胜算

在临床急危重病抢救中，特别是进行CPR时，能否及时、有效、安全地建立输液通道是确保临床药物在最短时间内抵达循环的重要保证，直接关系到救治的成功与否。近年来，骨髓腔输注这一急救输注方式被国外急救组织广泛应用，但因国外进口电动驱动的骨髓腔输注装置，其设计复杂且费用昂贵，在我国难以普及应用。

笔者通过螺旋推进的逆向或正向原理，借助人力推进的压力产生向前的旋转作用，为各种骨髓穿刺针提供驱动力，在这种力的作用下将骨穿针便捷地穿入骨髓腔内，进行快速给药补液。经临床初步应用取得了较好的效果，被临床医师誉为是利于骨髓穿刺的成功，快速建立循环通路的好推手。骨髓腔穿刺驱动器研制的成功，是舍弃了国外电动输注装置复杂的表象，去繁就简直指问题的要害，之所以“土钻”能够超越“洋钻”就是通过简单思维这一思考模式得以实现。

倾情守住生命关质疑思维把好门

一名交通意外伤导致心脏骤停的孩子被救护车疾驰送到医院，笔者迅即带领科室人员对孩子进行CPR抢救。半小时后，孩子的心跳仍没有恢复，按常规已经到了可以终止CPR的时限，但笔者不轻言放弃，对孩子进行了持续近两个小时的复苏。奇迹终于出现了-孩子的心跳恢复了。由于儿童的神经系统发育还不完善，对缺氧等损伤因素的敏感性还很低，超长时限复苏往往能起到意想不到的作用。

临床上终止CPR救治的时限一般界定为30分钟，而终止CPR很大程度上取决于医生的即刻判断，存在有主观因素的误差。凭借多年来从事CPR所积累的临床经验，结合现代基础研究理论，笔者对目前终止CPR的界定时限提出了质疑，并与我国著名心肺循环专家程显声教授一道合作撰写的专论《应重视超长心肺复苏》引起国内同行学者的极大关注。归结出超长CPR可应用于以下四个方面：①特殊病因如溺水、低温导致的心搏骤停；②特殊弱势群体，尤其是5岁以下儿童发生心搏骤停；③特殊医疗环境，如手术麻醉状态下发生心搏骤停；④特殊器械介入抢救的心搏骤停。古人云：“学贵有疑，小疑之小进，大疑之大进。疑者，觉悟之机也。”凡事多问几个为什么，尤其是在人命关天的大事上，更见质疑思维之可贵。CPR是心搏骤停患者见上帝前最后一道关，希望我们能共同把好这道关。

“草根”胜过“大牌”发散思维平安来

作为工作在急诊第一线的医务工作者，常常会面对许多被救护车送到医院就已经心脏骤停，在例行的抢救后仍然回天乏术的患者，众所周知，心脏骤停复苏的黄金时间为4～6分钟，超过这个时间段后的复苏效果将会大打折扣，然而，即使在急救转运比较发达的北京，仍存在急救半径过长的问题，有资料统计，从发现心脏骤停患者到120等院前急救组织将患者送至医院最快也得9分钟。一直以来，由于我国民众一味依赖医院或院前急救组织而被动等待，心脏骤停患者的生存率不到1%。这一现象让笔者再次陷入了沉思。

于是，“四位一体”家庭自助急救体系的构想出笼了。我们只有把阵地前移至社会的最基本单元-家庭，构建“家庭自助急救、社区干预急救、120专业急救、医院高级急救”四位一体院前自助急救体系，才能在第一时间对心脏骤停患者进行有效救治。笔者首先从自己的科室做起，要求科室所有人员每人至少教会自己5位亲朋最基本的急救方法，还把这项工作扩大到全院，一位同事在其父亲被食物窒息时立即采用他传授的海姆立克法手法进行抢救，最终使老人转危为安。同时，我们还利用节假日走出医院，来到公园、社区免费为市民传授急救基本技能。如今，经我们培训过的人中上有80多岁的老人，下有5岁的孩童，这些所谓的“草根”复苏急救员，在第一时间与现场，能够即刻对患者实施CPR，其效果绝不亚于我们这些经过专业训练的“大牌”医生们。同时，笔者把握了每一个参加国际国内学术会议和在中央电视台等媒体做直播的机会，向社会各界呼吁建立家庭自助急救体系的重要性和必要性。与著名主持人白岩松一道倡导的“七分救援在平时”的观念得到学术界的认可。

设想，假如我国有1名医生培训5～10名亲朋，我国200万医生即可让1000～2000万人掌握家庭自助急救的基本技能，这必将大大提高我国心脏骤停的救治成功率。笔者身体力行，仅在2008年这一特殊的年份，取得了百场演讲、百篇科普、博客点击过百万的佳绩。《王立祥话“万一”》由人民军医出版社作为本年度科普力作推出、中华医学会科普分会特别推荐为“百姓化解健康危机的必备读物”。围绕着如何能够提高心脏骤停患者的抢救成功率，从将急诊阵地前移至家庭和普及民众掌握自救互救技能等不同的方向角度去设想，这种发散思维的模式，使非专业的民众成为了现场自救互救的生力军。笔者时常在演讲中借用地道战中的一句台词-只要我们动员了全国的老百姓，人自为战、各自为战、家自为战，就能把心脏骤停这一危害人类生命的头号杀手湮灭在人民战争的大海之中！