肩峰下撞击综合征的治疗进展

徐坚1郭开今2冯虎2

（1徐州医学院研究生部2010级江苏徐州221002)

(2徐州医学院附属医院骨科江苏徐州221006）

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0122-02

肩部疼痛是一种常见的肌肉骨骼问题，终生患病率是人群的三分之一。肩峰下撞击综合征（SubacromialImpingementSyndrome，SIS）是肩关节常见疾病之一，约占门诊以肩关节疼痛为主诉病人的44％～65％，是导致慢性肩痛的主要原因之一。1972年Neer[1]通过尸体和临床研究提出SIS概念，认为其是导致慢性肩痛的主要原因之一，由肩袖组织撞击肩峰的前方1/3所引起的，各种突起（骨刺、骨赘、增厚的肌腱等）的形成，致使肩峰下间隙变窄，从而导致肩袖的磨损或撕裂。SIS的提出使许多以前学者作出的不同诊断有了一个较为确切的总结，并与一些导致慢性肩痛的其他疾病，如肱盂关节不稳定、颈脊神经根炎、单发的肩锁关节炎、神经卡压征等得以区别开来。而正由于导致肩峰下撞击征的病因较多，治疗方法及结果存在差异。近二十年来，随着对解剖、病理及病因的不断认识及关节镜技术的不断提高，关节镜肩峰下间隙减压术（arthroscopicsubacromialdecompression，ASD）逐渐成为治疗该病的标准技术。

1肩峰下撞击综合征的病因学

为了理解病因，必需熟悉肩峰下间隙这种独特的解剖结构，又被称为“第二肩关节”。肩峰下间隙的上界(或顶部)是由肩峰、喙肩韧带、喙突及位于喙肩韧带后上方的肩锁关节共同构成喙肩弓，下界(或底部)是由肱骨大结节及肱骨头的上方部分组成。在这两种坚硬结构之间有许多软组织存在，包括肩袖肌腱、二头肌长头腱、肩峰下滑囊和喙肩韧带。多数学者认为骨性距离狭窄在撞击综合征的发展中起很大的作用。Flatow通过X线研究证实肩峰下高度在10～15mm,小于l0mm可认为存在狭窄，小于5mm可认为存在严重的肩袖损伤。而由于这些软组织的存在，这个间隙的高度远比X线上见到的要小，间隙内任何结构的异常都可导致撞击征发生。

2肩峰下撞击综合征的诊断

2.1病史及临床表现可发生于10岁以上的任何年龄，仔细询问病史有助于诊断的确立，多数患者有反复应用肩部史，尤其是过头运动，明显的外伤史，以前治疗的方式，疼痛的性质，症状发展过程及持续时间等均能对诊断的确立及治疗的选择带来帮助。Neer将撞击征分为三期：Ⅰ期（水肿、出血期）：患者年龄小于25岁，主要表现在肩峰下滑囊的出血和水肿及肩袖组织出现相同改变；Ⅱ期（纤维化和炎症期）：为25～40岁，病变发展为纤维化和肌腱炎；Ⅲ期：为40岁以上病变出现不可逆改变，表现在肩袖撕裂，二头肌腱破裂及各种骨性改变。1987年Ellman[2]将肩袖撕裂分为关节侧撕裂、肌腱内撕裂和滑囊侧撕裂，并根据撕裂的厚度分为三级：Ｉ级撕裂的厚度小于3mm；II级撕裂的厚度为3～6mm；III级撕裂的厚度大于6mm，或者超过肌腱厚度的50%。

2.2临床体征包括肩关节疼痛和功能受限。疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常。查体时压痛部位以肩峰前下缘至肱骨大结节这一区域为主。疼痛弧试验、Kennedy撞击试验、Neer撞击征等阳性体征。

2.3辅助检查最常见的Ｘ线征象有钩形肩峰、肩峰骨刺、肩峰下间隙减小，其次是肱骨大转子的硬化、囊变等退变改变。对于肩峰下间隙的最小距离各文献报道差异很大，但所得共识是随着肩关节外展角度增大，肩峰下间隙的最小距离逐渐减小，至外展60°～90°时最小。对于肩袖撕裂，目前有多种检查方法，包括肩关节造影、肩峰下滑囊造影、CT、超声波、MRI以及关节镜。MRI对软组织和骨连接结构的显示较好，冈上肌肌腱形态及信号的改变是诊断SIS的直接征象，此外还有腱周组织的改变。MRI常规对肩袖完全撕裂的敏感性及特异性均在90%左右，但对部分撕裂的敏感性则不高。关节镜检查，MRI关节造影能提高肌腱撕裂及盂唇撕裂的诊断准确性，但由于其侵袭性，目前不适应常规应用。总之，不同的方法各有利弊，主要用于合并肩袖损伤的诊断。

3肩峰下撞击综合征的治疗

可分为保守治疗和手术治疗，必须参照病因、撕裂的程度、骨性异常和患者的活动水平要求来制定正确的治疗方案。

3.1非手法治疗肩峰下撞击综合征的治疗处决于病因和病理分期，非手术治疗适合于多数患者，对Ⅰ期和Ⅱ期无肩峰下结构异常以及肱盂关节不稳定等明显病因者效果最佳。非手术方法包括休息、冰敷、超声治疗、口服消炎止痛药物、肩峰下注射糖皮质激素、理疗以及增强肩袖肌力的训练。Blair等[3]报道肩峰下注射糖皮质激素能极大地减少SIS患者的疼痛和增加肩关节的活动度，是一种有效的短期治疗方法，但这种激素治疗最多只能注射３次。Morrison报告616例无肩袖撕裂的撞击征病例，采用综合方法治疗，67%有满意的结果，28%不满意是与Ⅱ或Ⅲ型肩峰异常相关联。关于非手术治疗时间持续长短，文献报道多在12～18个月。国外诸多学者更多的致力于保守治疗的研究，对于保守治疗的方式、方法以及效果，国际上一直存在争议，有研究认为，适当的正确的理疗对于此症的恢复有一定的疗效，在对于物理疗法的研究中，有研究表明，适当活动患侧肩关节伸展角度在90°以内，效果优于活动角度大于90°。也有学者提出可给予患肩超声疗法或激光疗法，有研究初步证实，高强度激光照射患肩有一定疗效，而超声疗法则无明显疗效[4]。对于肩峰下撞击综合征如能做到早期发现，早期行保守治疗，可在一定程度上取得良好的治疗效果，减少行手术治疗给患者带来的痛苦及负担，但对于肩关节内损伤较重，保守治疗无效患者，手术治疗仍是最佳选择。

3.2手术治疗对一些非手术治疗效果不理想或Ⅲ期伴有肩袖撕裂或二头肌长头腱断裂等病例，手术治疗为其适应证。手术方式依病因、病理不同而不同，可单纯减压、异常肩峰切除、骨赘和骨质增生切除以及肩峰成形术和肩袖、二头肌腱修复术，所应用的具体方式依具体情况稍有差异，而肩峰前方成形术是最基本的方法，不同学者提出的外侧肩峰切除，肩锁关节切除仅在少数病例中适。Ellman[5]在1987年介绍关节镜下肩峰前方成形术以来，现在关节镜肩峰下间隙减压术已替代了开放手术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法，取得了与开放手术相同或更好的疗效。

3.2.1开放肩峰前方成形术此方法是1972年Neer最早提出，其方法为切除喙突韧带、增厚的肩峰下滑囊及肩峰下任何增生的组织(包括骨刺等)，楔形切除肩峰前下方部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。从而达到彻底减压，去除导致撞击的病因目的。目前应用改良肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征，术中检查肩锁关节及肩峰下间隙，观察是否存在肩袖撕裂破损及肱二头肌长头腱损伤等情况，切除或切断喙肩韧带，将肩峰前三分之一下表面作前厚后薄的楔形骨片切除，截骨量参照术前出口位片，将II、III型肩峰转变成I型肩峰，磨平截骨面。术毕，再次活动肩关节，检查撞击情况是否已完全解除。

3.2.2关节镜肩峰下间隙减压术是目前肩峰下撞击综合征的主流手术方式。适应证：II、III型肩峰伴有肩峰下骨赘形成，肩锁关节有向下突出的骨赘造成撞击的；继发于机械性撞击的肩袖部分撕裂及不可修复的广泛肩袖撕裂；小于3mm的肱骨大结节骨折畸形愈合。合并肩袖撕裂者，Cordasco等认为下述情况应予缝合：可修复的全层撕裂；滑囊侧部分撕裂；关节侧部分撕裂，撕裂厚度超过50%。单纯ASD对于肩袖浅层撕裂非常有效而对深层撕裂无效。Gartsman认为III级撕裂且裂口＞1cm患者ASD同时行肩袖修补术。ASD包括清除肩峰下滑囊，完全切除喙肩韧带以防术后症状复发，切除肩峰及肩锁关节下的骨赘、肩峰前下部和外端下面4～6mm，肩峰前下缘的切除应控制在8mm以内。手术可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。在关节腔注入等渗盐水40～60ml，常规后入路作盂肱关节腔检查，排除或治疗肩关节内病变。然后经后入路镜入肩峰下间隙行ASD手术。程飚等认为肩峰撞击综合征、肱二头肌腱鞘炎合并不可修复的肩袖撕裂是同时进行肩峰成形与LHBT切除的理想手术对象。如何有效地控制出血、保证镜下视野清晰是手术能否顺利完成的关键之一。

3.2.3开放和关节镜肩峰成形术的比较不少学者试图对二种方式进行比较，但因评价标准，不能随机选择病例、随访时间较短等未能得出较准确的结论。与切开手术比较，ASD具有很多优点：手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快；可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗；可直观而准确地评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度；保护了三角肌的附着点，三角肌损伤轻微；术后可早期开始功能练习，利于功能恢复。缺点：关节镜下手术技术操作难度较大；存在肩峰成形不彻底；术中臂丛神经过度牵拉损伤；术中关节腔冲洗时间长导致术后肩关节肿胀。关节镜下手术加部分开放联合手术：即镜下完成诊断性关节镜和ASD后再作微切口或有限切口的肩袖修复术，达到两者优势互补的目的。适用于III期和肩袖III级撕裂的患者。总之，此二种治疗方式目前均为人们接受，具体比较的结论不能完全作出，可依各自的经验来选择治疗方式。

参考文献

[1]NeerCS2nd.Anterioracromioplastyforthechronicimpingementsyndromeintheshoulder.apreliminaryreport.JBoneJointSurg(Am),1972,54:41-50.

[2]EllmanH.Arthroscopicsubacromialdecompression:analysisofone-tothree-yearresults.Arthroscopy,1987,3:173-181.

[3]BlairB,RokitoAS,CuomoF,etal.Efficacyofinjectionsofcorticosteroidforsubacromialimpingementsyndrome.JBoneJointSurgAm,1996,78:1685-1689.

[4]CelikD,AtalarAC,SahinkayaS,DemithanM.Thevalueofintermittentultrasoundtreatmentinsubacromialimpingementsyndrome.ActaOrthopTraumatolTurc,2009,May-Jul,43(3):243-247.

[5]EllmanH.Arthroscopicsubacromialdecompression.Apreliminaryreport.OrthopTrans,1985,9:49.