专科护理质量指标构建的研究进展

林红

目前国内护理人评价指标的构建，主要以“结构质量—过程质量—结果质量”为模式。此模式下构建的护理质量评价指标已成为护理领域持续质量改进的重要方法。但随着护理分工不断细化，要求护理质量评价体系考虑到专科、专项、专病护理的特殊性，做出相应的改变与调整，使护理质量评价体系具有针对性，以增加评价结果的可信度，提高护理人员的积极性。专科护理指标的发展能很大程度上促进了各专科护理的持续质量改进，因此本文旨在针对专科护理质量评价指标进行综述，为今后专科护理质量评价指标构建的相关研究提供参考及新思路。

1，专科护理质量指标的发展过程

临床护理质量评价体系由一系列护理质量评价组织、护理质量评价内容、评价标准和指标、评价方法等构成，建立系统的、科学的、先进的护理质量评价体系，有利于护理质量、护理管理水平的提高以及护理科学的发展和护理人才的培养，确保护理质量的持续改进。随着医学发展和优质护理的不断深入，如何提高护理专业内涵质量是目前护理管理者面临的巨大挑战之一。在国外，护理质量评价模式发展较早，1969年Donabedina[1]提出评价医疗质量的“结构—过程—结果”模式，于急重症医疗质量的评价之后得到广泛应用，促进了美国、英国、日本等国的护理质量的持续改进，有效提高了护理质量。在国内，“结构—过程—结果”模式这种护理质量评价体系于2005年才逐渐得到应用和提倡：成翼娟[2]等率先以“结构-过程-结果”模式为理论框架，牵头卫生部立项课题，制订出了一套新的医院护理质量评价标准来对护理质量进行评价。此后，我国多数医院依此为标准，制定了自己医院的护理质量评价标准，如病区管理、感染控制、护理安全管理、基础护理等，取得了一定成效。但随着护理学科发展，早期制定的全国统一质量评价标准，已难以满足护理质量持续改进的要求；并且以普适性标准来评价不同专科、专项的护理质量，极易忽略某些科室和专项护理的特殊性，从而影响评价结果的可信度，挫伤护理人员的积极，因此亟待建立专科、专项的质量评价体系，以保障护理内涵质量。另外研究指出护理质量评价由应由“标准”逐渐过渡到“指标应用”，指标化的评价标准能更好的融合专科特色，是未来护理质量评价发展的趋势[3]。因此2006年开始国内开始建立专科、专项护理质量评价指标体系。于秀荣[4]等以1989年美国健康保健评鉴联合委员会质量保证模式为基础，率先建立了产科专项护理质量评价指标，并对两所医院进行了质量评价；随之，眼科、肿瘤科、监护室、心脏外科、肺炎、慢性阻塞性肺气肿、疼痛、PICC等专科、专病均建立了相应的护理质量评价指标，在一定程度上促进了各个专科护理质量改进。

2、专科护理评价指标的构建方法学

目前专科护理指标的构建方法学主要通过质性研究和量性研究相结合的方式进行。研究中质性研究的具体方式主要包括文献回顾、专家会议、临床调研、专家访谈以及德尔菲法等，其中德尔菲法是专科护理指标构建中最主要的研究方式，但经验学基础上构建方法学影响专科护理评价指标的可信度。近几年国外护理质量指标构建的相关研究，在方法学上已开设从以往的“专家咨询为基础”逐步过渡到以“循证证据为指导，结合专家咨询”方式，很大程度上弥补了专家咨询法的不足。比如美国心脏协会/美国心脏病学会基金会(AHA/ACCF)关于“心血管疾病患者照顾质量评价指标构建方法”指南，其方法学就是以循证证据为基础，结合专家咨询法构建而成的[5]。目前国内也有学者尝试在循证医学的基础上构建专科专项护理质量评价指标，比如郑彩霞等[6]人应用霍普斯金证据等级及质量评价的方式进行专科护理评价指标筛查和转化，以构建“肝移植围手术期患者护理质量敏感性指标”。可见循证证据基础上结合专家咨询法是未来构建专科护理质量评价指标的发展方向。量性研究包括层分析法、优序图法、比较排序法、重要系数、等评价指标的标准值确定，其中分层分析法运用比较广泛。

3，专科护理评价指标的信效度检验与临床应用推广

专科护理质量指标构建成功与否的标准之一，即专科护理评价指标是否具有良好的信效度，但目前纳入的护理评价指标其有效性和敏感性评价尚缺乏“金标准”。李春兰[7]等制定主动脉夹层患者的专科护理质量评价指标，并将其和传统专科护理质量评价标准相比较，在研究中发现专科护理评价指标能弥补传统评价指标环节质量控制中的不足，可以更客观地评价临床护理质量，体现了专科疾病护理内涵，提升了专科护理质量。王倩[8]、庄旭华[9]分别制定骨肿瘤科和传染科的护理质量评价标准，并将其运用到持续质量改进当中，有效促进了护理质量的提高，并强调专科护理质量评价的目的在于强调专科护理质量的持续改进。但在目前各专科护理评价指标构建发展迅速的情况下，专科护理评价指标的临床应用效果评价相关研究相对较少，因此在未来研究中应鼓励专科护理评价指标进行临床推广应用，并且评价其实际临床应用效果。

综上可见，为了提高国内护理质量，越来越多的护理管理人员尝试构建符合我国国情的专科、专项护理质量评价体系，但专科护理质量评价指标构建方法学应在专家咨询法的基础上结合循证医学，以弥补专家咨询法以经验学为主导而产生不足；并且构建完成后应鼓励各专科护理评价指标进行临床应用效果评价和推广，最终产生效益促进专科护理的持续质量改进。

【参考文献】

[1]DonabedianA.Qualityofcare:problemsofmeasurement.II.Someissuesinevaluatingthequalityofnursingcare.Americanjournalofpublichealthandthenation'shealth[J],1969,59(10):1833-6.

[2]成翼娟,岳树锦,谷波,etal.护理质量标准及评价体系的研究现状和趋势.护理管理杂志[J],2005,(05):23-27.

[3]于秀荣,叶文琴.护理质量评价体系的应用进展与思考.中华医院管理杂志[J],2005,(10):687-689.

[4]于秀荣,叶文琴,蔺香云,etal.产科护理质量评价指标体系的研究.中华护理杂志[J],2006,(12):1080-1084.

[5]BonowRO,MasoudiFA,RumsfeldJS,etal.ACC/AHAclassificationofcaremetrics:performancemeasuresandqualitymetrics:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPerformanceMeasures.Circulation[J],2008,118(24):2662-6.

[6]郑彩霞.基于循证构建肝移植围手术期护理质量敏感性指标[D].浙江大学,2018.

[7]李春兰,李秀云.专科护理质量评价指标在主动脉夹层动脉瘤患者中的应用效果.实用医药杂志[J],2018,35(02):165-168.

[8]王倩,张伟玲,黄天雯.护理质量敏感指标体系在骨肿瘤外科病房的构建与运用.大家健康(学术版)[J],2016,10(10):251.

[9]庄旭华,逯艳丽,张海梅,etal.传染病专科护理质量指标的构建与实施.中华现代护理杂志[J],2016,22(35):5168-5170.