发热儿童临床诊断

黄华

【中图分类号】R725【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0234-02

【摘要】目的发热是小儿许多疾病的症状之一，体温的异常升高与疾病的严重程度，不一定成正比。正常小儿体温稍高于成人，并可波动于一定范围之间，清晨低，下午高，进食、剧烈活动、哭闹、衣被过厚、室温过高、情绪激动等均可使体温暂时升高，波动范围不超过1℃，不属于病理现象。讨论发热儿童临床诊断。方法根据患儿临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论血、尿、粪、脑脊液、胸水等细菌培养有助于败血症、尿路感染、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、胸脓、化脓性脑膜炎等诊断，明确病原菌。血清凝清素试验可用于诊断沙门菌、布氏杆菌病、斑疹伤寒、传染性单核细胞增多症等，间接血凝抑制抗体试验有助于肺炎支原体感染的诊断。

【关键词】发热儿童诊断

发热是小儿许多疾病的症状之一，体温的异常升高与疾病的严重程度，不一定成正比。正常小儿体温稍高于成人，并可波动于一定范围之间，清晨低，下午高，进食、剧烈活动、哭闹、衣被过厚、室温过高、情绪激动等均可使体温暂时升高，波动范围不超过1℃，不属于病理现象。

婴儿及学龄前期儿童多由肛门测温，较大儿童用口表测，还可用腋下测温，其三者结果有差异，范围在0.3～0.5℃，以肛温最高，腋温最低。据统计，正常小儿口温为36.3～37.2℃。

发热又可分为低热(37.5～38℃)，中度热(38.1～39℃)，高热(39.1～40.5℃)，超高热(40.5℃以上)。根据热型又分为稽留热(每日温度相差不大于1℃)，弛张热(每日温度相差大于1℃)，间歇热(间隔2～3d发热1次)，不规则热(热型无一定规律)等。热程在2周以内者为急性短期发热，持续2周以上者为长期发热。

热型对诊断有参考价值，但近年来由于各种抗生素及激素的广泛应用，热型对诊断的帮助，已不像过去那样重要。

[病因]

(1)感染性疾病(约占40%)包括各种细菌、病毒、寄生虫、真菌、支原体、螺旋体和立克次体等感染引起的呼吸、消化、泌尿、中枢系统及全身性感染性疾病。

(2)结缔组织病与变态反应性疾病(约占20%)系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、少年型类风湿性关节炎、结节性非化脓性脂膜炎、皮肌炎、Wegner恶性肉芽肿病、风湿热、血清病、皮肤黏膜淋巴结综合征、血管性免疫母细胞淋巴结病。

(3)血液病与恶性肿瘤(约占20%)各型白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、或神经母细胞瘤等。

(4)神经系统疾病(约占10%)中毒性脑病、颅脑损伤、大脑发育不全、间脑病变、脑炎后遗症、蛛网膜炎等。

(5)其他(约占10%)药物热、高钠血症、郎格罕细胞组织细胞增生症、结节病、免疫缺陷病如慢性肉芽肿、亚急性坏死性淋巴结病、烧伤、骨折、血肿、血管内栓塞、暑热症、夏季低热、无汗性外胚叶发育不良、抗生素引起的菌群失调等。

[诊断]

1．临床表现

(1)感染性疾病是发热最常见的病因，多由细菌与病毒引起，小儿常见的有以下几种。

1)呼吸系统疾病

a．上感(病毒性)高热、发冷、头痛、乏力、纳差，咽部充血，淋巴滤泡明显。

b．中耳炎多见于婴幼儿，常在上呼吸道炎或急性传染病过程中发热不退，烦躁不安，时常摇头，用手抓耳，数天后若不及时治疗，可致耳道流脓。

c．慢性鼻窦炎幼儿及儿童常见，长期鼻塞、流涕，经常咳嗽、头痛、低热，鼻窦有压痛。

d．咽后壁脓肿2岁以下多见，发热、咳嗽，呼吸及吞咽困难，头向后仰，口流唾液，颈淋巴结肿大，咽后壁一侧可见向前凸出肿胀，X线示颈椎前缘至咽后壁距离加宽。

e．肺炎多见于婴幼儿，有发热、咳嗽、呼吸急促，鼻翼扇动，肺部闻及中细湿啰音。

f．脓胸多见于婴幼儿，常继发于败血症或金黄色葡萄球菌肺炎。发热，咳嗽持续不愈，呼吸困难，患侧呼中及运动减少，肋间隔饱满，语音震颤减弱，心尖搏动推向对侧。

2)消化传染病

a．婴儿腹泻腹泻、呕吐、脱水、酸中毒，常伴有发热。

b．杆菌性痢疾发热、脓血便、里急后重，常伴有呕吐。

c．伤寒、副伤寒多见于2岁以上，持续发热、纳差、腹痛、腹泻、呕吐，少数躯体皮肤可见玫瑰疹，舌苔黄腻，腹部稍胀，肝脾肿大。

d．急性坏死性肠炎又称急性出血性肠炎。多发生于4～10岁儿童，起病急，高热，腹胀，持续性腹痛伴有阵发性加剧，呕吐，腹泻，黏液血便，暗红色伴腐败腥臭味。常出现中毒症状。有些可伴肠道外症状，如黄疸、咳喘、肝脾大及惊厥等。

e．病毒性肝炎有接触史，发热、疲乏，消化道症状多有黄疸、肝肿大、触痛、肝功能有损害。

f．肝脓肿多为较大儿童，继发于化脓性感染，或阿米巴痢疾过程中。发热、消瘦、肝肿大、压痛。

g．结核性腹膜炎发热、消瘦、腹胀或有积液，触诊有揉面感，肺部多有结核病灶。

3)发热疾病的皮疹特点

4)全身性感染

a．败血症寒战，稽留热或弛张热，全身中毒症状明显，消化功能紊乱，意识不清，谵妄或昏迷，皮肤，黏膜常出现瘀点、皮疹，偶见黄疸、肝脾肿大，病程中出现迁延化脓病灶。新生儿败血症则表现为不吃，不哭，不动或体温不升，体重不增，面色苍白，呼吸不整，黄疸进行性加重，肝脾肿大。

b．急性细菌性心内膜炎高热呈弛张热，寒战，出汗，心动过速，也可低热或无热，出现新的杂音或原来的杂音性质改变，心界扩大和出现心力衰竭。多次血培养阳性，在胸部、四肢可反复出现瘀点。

5)神经系统疾病发热、头痛、呕吐、神经系统体征阳性或可疑阳性。

6)泌尿系统疾病肾盂肾炎、膀胱炎表现发热、尿频、尿急或尿痛。肾周脓肿持续发热，出现一侧腰痛或有肿块及脊柱强直。

(2)非感染性疾病

1)血液系统疾病及肿瘤急性白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，恶性肿瘤(淋巴肉瘤，肾胚胎瘤等)。

2)免疫性疾病风湿病，类风湿病(变应性亚败血症)，全身性红斑狼疮。

3)产热过多或散热过少癫痫持续状态，惊厥后，先天性汗腺缺乏症，甲状腺功能亢进，婴儿汗闭性暑热。

4)中枢神经系统体温调节失常自主神经功能紊乱。

2．辅助检查

(1)血、尿、粪、脑脊液、胸水等细菌培养有助于败血症、尿路感染、细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、胸脓、化脓性脑膜炎等诊断，明确病原菌。

(2)血清凝清素试验可用于诊断沙门菌、布氏杆菌病、斑疹伤寒、传染性单核细胞增多症等，间接血凝抑制抗体试验有助于肺炎支原体感染的诊断。

(3)病毒分离、中和抗体与血清补体结合试验及酶联免疫吸附试验可确诊病毒感染。

(4)骨髓涂片有助于确诊白血病、恶性组织细胞病、肿瘤转移等。

(5)免疫球蛋白、T细胞亚型检测与硝基四唑氮蓝等试验可发现免疫缺陷病与由此引起的条件性致病原感染。

(6)抗核抗体检测有助于结缔组织病的诊断。

(7)活检皮肤、淋巴结、肝、脾或其他部位活检可明确某些疾病的病理诊断。

(8)眼底检查可发现结核粟粒性结节等。

(9)红细胞沉降率(血沉)明显增快者见于结缔组织病、恶性肿瘤、皮肤黏膜淋巴结综合征、中毒、严重肝病、免疫母细胞淋巴结病与严重炎症等。

(10)X线检查有助于诊断胸膜和心包积液、膈下脓肿、肺和纵隔肿瘤；静脉肾盂造影可发现泌尿道畸形、肾结核与肿瘤。如X线示小肠充气、积液、肠壁增厚痉挛和肠间隙增宽有助于急性坏死性肠炎的诊断。

(11)二维心脏B超对感染性细菌性心内膜炎、心包积液诊断有帮助。

(12)电子计算机体层扫描有助于对腹腔、颅脑、胸膜腔隐匿性病灶的发病。

参考文献

[1]徐先蓉,叶裕春,宋得莲,吴圣楣,储松雯.新生儿白细胞碱性磷酸酶活性的正常水平及其临床意义[J].临床儿科杂志;1992年01期.

[2]李艳芝，李贵宾，赵晓庆，刘秋月，朱爱英，杨兰芝，周淑敏.白细胞凝集试验及白细胞硷性磷酸酶鉴别新生儿感染性疾病[J].实用儿科临床杂志;1995年06期.