混合性中风33例分析

彭敏

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）30-0030-02

混合性中风是指头颅CT扫描脑出血和脑梗塞同时，几乎同时或相继短时间内出现于同一患者的一种脑血管性疾病，是新提出来的一个中风领域，近几年来被医学者们所重视和注意。自从CT应用和普及以来，此病亦逐渐被临床医生所认识，兹我院2008年10月至2012年10月以来收集的33例混合性中风报告如下，仅供临床参考：

1.临床资料

1.1一般资料

本组33例混合中风患者，男20例，女13例，男女比为1.54：1，年龄最小38岁，最大82岁，平均年龄69岁。

1.2病史及起病方式

33例病人中既往有高血压病史26例，4例病人入院后发现高血压，17例病人未正规降压治疗。既往有中风史6例，其中2例4年前发病，2例2年前发病，2例一年前发病。本次病人有红斑狼疮病史5例，病人有糖尿病病史，冠心病病史11例。高血脂症10例。33例病人中29例病人急性起病，4例病人安静起病，6例既往发病史，本次发病前均未遗留瘫痪和失语等神经系统症状。

1.3症状及体征

发病时有头痛，头晕症状15例，恶心呕吐13例，浅昏迷9例，嗜睡8例，27例病人中有肢体瘫痪，5例病人为双侧肢体瘫痪，4例病人瘫痪较重。其中有一例红斑狼疮病人。其余病人肢体瘫痪均较轻。全部病人均有病理反射。多为双侧病理反射。血压升高28例，血压波动在25-30/13-18kpa，5例血压正常，眼底动脉硬化26例，7例病人有眼球同向偏斜，16例心电图有左心室肥厚，伴有ST-T波改变，8例病人心电图仅有T波改变，5例病人有假性球麻痹，经脱水治疗后，假性球麻痹症状很快恢复，6例病人有脑膜刺激症状。

1.4CT扫描

全部病人均在发病后1-3天做CT检查，CT片可见脑出血灶为高度密度影，脑梗塞为低密度边缘不清楚阴影，均为新近发生的病灶，其中3例病人有蛛网膜下腔出血，经治疗12天后，CT复查蛛网膜下腔出血吸收。本组33例病人中，24例发病类型是出血——脑梗塞型（其中3例为蛛网膜下腔出血——脑梗塞）此型以出血为主，脑出血病灶大于脑梗塞病灶，9例病人发病类型是脑梗塞——脑出血型。脑梗塞灶大于脑出血灶，病灶部位分布：基底节出血22，脑叶出血8例，脑干梗塞2例，小脑出血1例，基底节区梗塞5例，脑干出血3例，放射状梗塞6例，多发性腔隙梗塞5例，单灶出血合并单灶梗塞26例，单灶出血双灶梗塞2例，单灶出血伴多发性腔隙性梗塞5例。

2.典型病例

患者，男，63岁，因头痛头晕伴右侧肢体无力一天入院，患者于住院前一天晚出现左侧肢体无力，夜间起来小便时突然摔倒，伴头痛头晕，恶心呕吐3次，为胃内容物，伴左侧肢体活动不灵活，发病后无大小便失禁，以脑梗塞收住院。体检：T37.3℃，P88次/分钟，R19次/分钟，BP25/18kpa，发育正常，营养中等，平卧位查体合作，头颅发育正常，颈部抵抗感，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，心率规整，心尖区低心音增强强，肝脾未触及，神经科检查：患者神志清楚，轻度嗜睡状态，语言欠流利。颌神经检查：左侧中枢性面舌瘫，左中枢性肢体瘫，坐上下肢肌力Ⅳ级，双侧病理反射阳性，于住院第2天CT检查，CT影像报告可见右侧基底节区4.1cm×2.1cm大小高密度性边缘性不清，CT值62Hu，右侧脑室受压变窄，左侧基底节区放射冠见一边缘不清楚的低密度灶，CT诊断：右侧基底节区脑出血，左侧基底节区脑梗塞。入院后经给予脱水降血压、脑细胞代谢药物治疗一个月，双侧肢体恢复到Ⅴ级，语言功能恢复，生活自理出院。

3、治疗与转归

急性期因两种中风同时存在，给临床治疗带来了一定困难。故采用中性治疗和神经细胞激活剂，酌情用脱水剂，注意调整血压，和改善心功能在出血灶吸收后，可给予改善微循环药物。本组病人在一个月左右恢复，愈后良好，瘫痪肢体恢复较快。

4.讨论

混合性中风也称混合性卒中或称脑出血和脑梗塞并发，混合性中风是近几年来逐渐被临床神经内科医生所认识的一种特殊类型的脑血管病。我院自2008年10月2012年10月共收治脑中风患者186例，发现混合型中风33例，其发病率17.73％左右。这略高于文献报告。

所谓混合性中风是指CT检查同时发现单独存在的出血和梗塞两类完全不同的病理改变。混合性中风的特点是同一患者在同一次发病时出血两种不同的病理变化既有出血灶，又有缺血灶，本组33例病人均为发病后首次做CT发现出血灶与脑梗塞独立同时出现于同一患者，一次中风治疗者出现的药物所致的副反应。该病犹豫紧靠临床诊断困难，且两病疗截然不同。为了更好地研究该病，减少误诊和更好的治疗。特做如下探讨：

4.1发病类型

根据出血——脑梗塞范围大小以及发病形式，将混合性中风分为两种亚型:（1）出血——脑梗塞型，以出血为主，血肿大，占位效应明显，而梗塞灶小。出血灶大于梗塞灶。我们把珠网膜下腔出血——脑梗塞也列入此型。（2）脑梗塞——出血型：以梗塞为主，占位效应轻或不明显，血肿相对较小，梗塞灶大于出血灶。本组33例病人，24例属于出血——脑梗塞，9例属于脑梗塞——出血型。混合性中风的特点是同一患者在同一次发病时出现两种不同病理变化。既有脑出血灶，又有缺血灶。这两种不同病性质的病灶几乎同时或短时相继发生。本组病人均是在第一次CT检查时同时发现两种不同性质的病灶。这可能与我院地处市郊，病员大多为当地郊区农民和无业人员，经济条件差，与不能经常复查CT有关。所以对其它脑血管性疾病不能及时发现，所致两种并存现象。混合性中风是两种不同性质的病变，分布于不同部位，根据其解剖部位的关系，又分为两种情况:（1）血肿与脑梗塞相连，就是在脑实质内有新鲜血肿行成，其临近又有相连的新鲜脑梗塞病灶;（2）血肿与新鲜梗塞灶分布于两侧大脑半球，既新鲜出血灶与梗塞灶各自独立存在于两侧大脑半球，本组33例病人全部属于第二种情况。

4.2发病机理

混合性中风发病机理比较复杂，按照传统的观点，脑出血和脑梗塞在发病机理上是完全不同的，但是无论是脑出血或是缺血，其基本病理过程都是在管壁病变的基础上，加上血液成分及血液动力学的改变造成的出血（脑实质血管破裂）和缺血（血管痉挛、狭窄和闭塞），故高血压和动脉粥状硬化是其最常见的原因，高血压使脑动脉变性，纤维样坏死，微动脉瘤形成或增生性改变。同一个体，脑内的不同部位的血管或同一血管的不同节段可以同时存在上述程度不同的改变，均可造成脑血管狭窄或血流缓慢而使脑血管闭塞。其中纤维样坏死和微动脉瘤又可直接破裂出血，表现同一高血压个体内同时存在着发生出血与缺血性中风的病理基础，脑出血后迅速发生脑梗塞与脑血管痉挛有关。脑出血后血液迅速进入珠网膜下腔，致使全脑小动脉痉挛，使原有的动脉硬化的血管狭窄的管腔更加变小，或使动脉硬化的血管粥样硬化斑块脱落，导致血管闭塞而出现出血——脑梗塞这种发病形式。另一种类型的发病原理是在血管闭塞后，进入另一条血管的血流量增加，使原有的小动脉硬化或动脉瘤不能承受更多的血液压力而导致血管破裂出血，而出现的脑梗塞——脑出血的另一种发病形式。由于发病的基础是高血压和动脉硬化，且与高血压和动脉硬化的程度密切相关。动脉硬化早期血压升高形成以出血为主的混合性中风，动脉硬化晚期，形成以梗塞为主的混合性中风。

4.3诊断

混合性中风在发病初期诊断比较困难，如果不采用CT扫描是难以诊断的。如果患者出现典型的急性脑血管病的临床发作，并早期出现多灶体征或四肢瘫痪，除考虑多灶出血或多灶梗塞。还应考虑混合性中风的可能性。混合性中风不能根据临床表现和体征做出诊断，头颅CT检查是确诊混合性脑中风唯一的根本手段。应早作CT检查，以尽早明确诊断，及时给予治疗。

4.4治疗

混合性中风是由于两种截然不同的病理结果，同时出现在同一患者身上，给临床诊断和治疗均带来一定的困难。无论是脑出血还是脑梗塞，使用止血药物或抗凝剂，扩张血管的药物均有可能带来脑梗塞或脑出血的副作用。临床经常见到个别病例，因出血灶或脑梗塞灶大而使用止血药物或抗凝剂治疗，使病性加重。一旦发现混合性脑中风，在临床上多采用中性治疗，收效明显。主要采用脱水药物，合理降低颅内压，适当控制血压，并应用神经细胞营养药物，除非临床上出现应激性溃疡所致的上消化道出血，均不采用止血、抗凝、扩张血管的药物治疗。从我们救治的33例病人中体会到，由于一个病人身上出现两种病理结果，使出血和脑梗塞范围均不太大。且直接在内囊区很少，故多数患者瘫痪程度较轻。经过正规脱水剂和促脑代谢等药物的正规治疗，病人恢复较快，多不遗留下严重的后遗症和其它并发灶出现。

总之，混合性脑中风，在临床上也是经常发生的。有的单靠临床经验进行治疗，结果应用止血抗凝扩血管类药物治疗后，非但没见效，反使病性加重。所以说单靠临床经验在诊断混合性脑中风上是完全错误地。在没确定之前，必须通过CT头部扫描后方能确诊。在这点上必须引起临床医师们的高度警惕。在治疗上应给予脱水剂和促脑细胞的药物和改善心功能及微循环的药物。在没有上消化道出血的情况下，切记不可乱使用止血抗凝剂及扩张血管的药物，以免出现副作用，使病性加重。只有在临床上时刻想到此病的存在，在诊断上排除经验主义，就能使混合性脑中风得到正确的诊断和正确的治疗。能使患者少留后遗症或不留后遗症。