进展性脑卒中的研究进展

陈玉

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0422-03

进展性卒中是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状在一段时间内呈渐进性加重。美国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）减少3分以上定义为进展性脑卒中[1]。早期进展性脑卒中为发病2天内症状仍逐渐进展者，迟发型进展性脑卒中为发病3-7天内神经系统症状和体征仍逐渐进展者[2]。其发病率国内外报道不尽相同，从12％～42％均有报道。[3]另外，各种缺血性卒中亚型的进展性卒中的发病率也不相同，王冬冬、高政等对256例脑卒中患者进行牛津郡社区卒中项目分型后分析[4]发现完全性前循环梗死型进展发病率最高(38.2％)，其次为腔隙性梗死型，然后是后循环梗死型，最低的为部分前循环梗死型，与Hideaki的研究结果一致[5]，有关进展性卒中的发病机制尚不清楚，也缺乏可靠的早期预测指标，也没有有效的预防和治疗措施。现就近年来进展性脑卒中的相关研究进展做一综述。

1进展性脑卒中的相关因素及机制

1.1发热及感染

脑卒中后24小时内体温升高可明显加重脑损害，可视为梗死体积和神经功能

缺损加重的独立预测因素，而72小时内出现高热也显著增加病死率[6]。动物实验也证实，高温可加速半暗带组织发展成梗死灶，以闭塞后4小时最为明显，显著缩短了有效治疗时间窗。感染作为心脑血管病的危险因素已成为近年研究的热点。其机制是感染导致凝血功能亢进、血管内皮功能紊乱、粥样硬化斑块不稳定性增高和促动脉粥样硬化形成[2]。

1.2血压

发病36小时内，收缩压每增高2.15kPa，脑卒中进展的风险下降0.166[7]。早期血压下降是肢体瘫痪症状加重的重要原因。王保爱[8]观察发现紧急降血压导致神经功能恶化，可有迅速升高血压而逆转。缺血半暗带并不完全是一个解剖学区域额，更主要是一个血流动力学过程[9]。

1.3血糖

卒中后早期高血糖，尤其应激性血糖升高，可使半暗带组织存活减少，而加重脑损伤其机制可能是高血糖促进氧化，产生氧自由基，抑制内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障。国内曲东锋[10]报道血糖水平每升高2.78mmol/L，发生病情恶化和死亡的危险性分别增加1.56和1.38倍。

1.4神经功能缺损评分

近年多项研究证明，入院时神经功能缺损评分代表神经损害程度，是进展性脑卒中的预测指标。入院时卒中严重程度与卒中的进展风险密切相关，人院时意识水平下降和重度卒中患者进展发生率显著增高[11]。

1.5血清铁蛋白

血清铁蛋白是组织坏死的标志物之一。多数研究发现进展性脑梗死患者存在血清铁蛋白水平升高，血清铁蛋白>285ug／L预示脑梗死早期神经功能恶化[12]。

1.6高同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸是动脉粥样硬化性血管疾病的独立危险因素已被公认。有研究[12]发现，高同型半胱氨酸很可能是进展性卒中的危险因素之一。其机制包括损伤内皮细胞、促进血管平滑增生，还可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集；另外，高同型半胱氨酸亦可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。

1.7血清一氧化氮

张志琳等[13]研究发现，进展性脑梗死患者血清一氧化氮(NO)水平较稳定性患者明显升高。NO具有神经保护和神经毒性双重作用。其毒性作用包括：通过使酶失活，抑制线粒体呼吸，影响细胞能量代谢，造成神经元死亡•影响靶细胞的修复和蛋白质的合成；促进自由基产生，引起半暗带神经元进行性损伤，致使梗死面积扩大。国外亦有报道，NO与脑卒中后的早期神经功能恶化有关，可能是独立于谷氨酸以外的神经功能恶化的危险因素[14]。

1.8谷氨酸

谷氨酸是预测进展性脑梗塞有力的生化指标，发病24小时内谷氨酸血浆浓度大于200umol/L和脑脊液浓度大于8.2umol/L的患者92%可能出现早期进展加重。目前认为，谷氨酸的异常升高会引起细胞内Ca2+聚集，从而造成一系列生化代谢异常，使半暗带内神经细胞变性坏死，卒中进展。

1.9动脉狭窄及斑块

已有证据表明约91%的进展性卒中患者闭塞动脉位于大脑中动脉或颈内动脉[15]。尤其是大脑中动脉起始部或主干支狭窄，常预示进展性卒中的可能。大血管闭塞在影像学上往往表现为侧脑室体旁梗死或分水岭梗死，前者易误诊为小血管病变，采取错误的治疗方案如扩张血管降压治疗而加重病情[16]。脑内大动脉狭窄可导致狭窄远端血流灌注减低，在侧枝循环不良的情况下，可使缺血半暗带出现渐进性低灌注，导致梗死灶体积扩大。王洪新等[17]对62例进展性卒中患者行颈动脉超声检查发现颈动脉硬化斑块者56例，其中软斑28例，溃疡斑26例硬斑仅2例，提示仅单纯依据颈动脉狭窄不能准确预测进展性脑卒中。不稳定性动脉粥样斑块破裂，而非单纯的渐进性官腔狭窄，才是患者发生脑血管事件及致死的更重要原因[18]。不稳定性斑块（软斑、溃疡斑）的脱落，又可造成动脉-动脉栓塞的反复发生，更容易引起进展性卒中的发生。

1.10梗死面积及解剖位置

缺血卒中早期CT显示梗死面积超过大脑中动脉(middlecerebralartery，MCA)供血区的33％、梗死灶进展、脑水肿占位征象或MCA高密度征提示END的发生[19]。缺血卒中超早期(<6h)，PWI、DWI梗死灶大小以及失匹配程度可作为预测END发生的强有力指征[20]。MuratSumer[21]等研究显示：梗死的解剖位置可作为神经功能进展的一个独立的预测指标。

1.11脑电图的表现

脑电地形图是检测进展性脑卒中的敏感指标，δ频带平均功率值明显增高及其波及范围较广，可作为进展性卒中病情进展的预测指标。[22]

2发病机制

大血管闭塞和侧支循环不良是进展性卒中最多见的发病机制[5,23,24,25]。急性缺血性卒中发病7d内复发风险很高。据报道，卒中复发占END发病原因的11.3％[23]。脑梗死后继发脑水肿，引起颅内压增高，加重神经功能损害，约占进展性脑卒中发病原因的19％[23]。缺血性卒中的出血性转化很多见，包括无症状点状出血到具有占位效应的大血肿。出血性转化约占进展性脑卒中发病原因的10％，[26]随着溶栓和机械再通治疗在急性缺血性卒中患者中的应用，血管再闭塞已成为进展性脑卒中的另一主要原因[28]。约34％的静脉溶栓患者会出现早期再闭塞，占溶栓治疗症状改善后再恶化者的2／3[27]。皮质梗死患者的痢性发作较为多见，约占进展性脑卒中病因的5％[29]。痫性发作通常仅引起一过性神经功能恶化，但持续的部分性发作可能导致持续神经功能恶化[30]。

3展望

急性缺血性进展性脑卒中的相关研究仍需在以下方面继续深入：(1)规范进展性脑卒中的时间框架和诊断标准。(2)病因和发病机制的深入研究。(3)建立较为理想的血糖、血压调控模式。(4)探索更为有效的改善侧支循环、降低出血性转化风险及控制脑水肿的手段。(5)继续获得rt-PA溶栓、机械取栓等血管再通治疗干预进展性的证据。急性缺血性脑卒中的治疗要规范化、个体化，及时评估各种进展性脑卒中相关危险因素，早期识别并启动相应的干预措施，达到降低进展性发生率、改善预后的目的。

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