MDS与MA的鉴别诊断

梁崇

(广西玉林市红十字会医院广西玉林537000)

【摘要】目的对骨髓增生异常综合征与巨幼细胞性贫血的病因、临床表现、细胞形态、血清乳酸脱氢酶及血清同型半胱氨酸结果进行比较分析研究，总结这两种贫血的细胞形态、生化检测等特征，为临床诊断、治疗提供可靠科学依据。方法对68例骨髓增生异常综合征与52例巨幼细胞性贫血回顾性分析研究。结果MDS与MA都存在不同程度的病态造血，在细胞形态方面改变有一定的重叠性，MDS组、MA组血清LDH水平明显高于正常组，差异有统计学意义(均P<0.05)，且MA组血清LDH明显高于MDS组，差异有统计学意义(P<0.05)。MA组血清Hcy水平明显高于正常组及MDS组，差异都有统计学意义(均P<0.05)。结论MDS与MA是两种性质不同的疾病，治疗和预后各不相同，它们都存在不同程度一系或多系的病态造血,有时细胞形态学改变不典型、缺乏特异性，所以在诊断过程中，应密切结合临床,在细胞形态学的基础上，联合检测血清LDH、Hcy水平，有助于MDS与MA的鉴别诊断。

【关键词】MDSMA细胞形态学LDHHcy

【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0028-02

骨髓增生异常综合征(MDS)与巨幼细胞性贫血(MA)是血液科常见的两种血液病。我们将2007年～2013年在我院诊治的MDS68例与MA52例进行细胞形态学、Hcy及LDH结果的分析,现报道如下：

1材料与方法

1.1一般资料MDS68例,男35例,女33例;年龄11～76岁(year,y),中位年龄43y。MA52例,男27例,女25例;年龄1～85y,中位年龄44y。

1.2细胞形态检查先选好质量过关的外周血涂片、骨髓涂片（涂片要求厚薄适宜,头体尾明显,细胞分布均匀）再用瑞氏染液染色后用OLYMPUS（奥林巴斯）显微镜进行细胞形态学检查。

1.3Hcy及LDH的检测

采集早晨空腹血4ml（毫升）,置于促凝试管中,1h（小时）内分离血清后在日立全自动生化分析仪上检测Hcy及LDH，项目均在2h内检测完成。Hcy采用循环酶法,试剂、定标液均由北京九强生物技术有限公司提供；LDH采用乳酸法,试剂、定标液由上海科华生物工程股分有限公司提供。正常对照组采血、检测方法与以上相同。

1.4统计学分析应用SPSS13．0统计软件，计量资料以-x±s表示，采用t检验，多组间比较用方差分析，两变量间相互关系的分析采用相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1MDS与MA的临床与形态学结果比较

2.1.1临床

MDS是一组造血功能严重紊乱,源于造血干细胞克隆性疾病，以高凋亡及失调低效的方式分化成熟，导致终末血细胞数量减少、功能及形态异常[1],临床表现为外周血一系、二系或三系减少，常见贫血、感染等，发病原因有因长期受环境污染或接触有毒化学物质等。MA是由于机体叶酸和(或)维生素B12缺乏及其他原因导致的细胞核DNA合成障碍的一种贫血。因为DNA的合成过程中要叶酸（FA）和维生素B12（Vit12）等辅酶的参与，所以当FA和(或)Vit12缺乏时，可导致DNA合成障碍，DNA合成速度减慢，减缓细胞核生长速度，出现核幼浆老的现象。

2.1.2细胞形态学

2.1.2.1外周血细胞形态学

MDS与MA的血常规检查结果中大多数表现为大红细胞性贫血，MDS患者外周血涂片中红细胞以大红细胞为主，可见巨大红细胞；而MA患者外周血涂片中红细胞以大椭圆形红细胞多见。MDS患者外周血涂片可出现原始粒(或原、幼单核)或单核细胞增多或出现异形单核细胞,而MA患者外周血涂片常可见多分叶核粒细胞。

2.1.2.2骨髓细胞形态学

MDS患者可见原始粒(或原、幼单核)细胞，偶有病例出现棒状(Auer氏)小体，而MA患者原始粒(或原、幼单核)细胞少见及不会出现Auer氏小体。MDS粒系病态造血有核分叶不良、易见Pelger-Huet畸形、部分粒细胞胞浆颗粒减少或缺如,胞浆呈黄沙土样改变。MA粒系病态造血以晚幼粒、杆状核巨变为主，分叶过多[5叶>5%或6叶>1%。MDS红系可见巨变、类巨变及出现奇数核、花瓣幼红及脱核障碍。MA红系以巨变为主(>10%)],核呈蚕蚀样改变,典型的形态学特征为巨幼变形态典型性及普遍性。MDS巨核系可见淋巴细胞样小巨核细胞、小圆核样小巨核细胞及双核小巨核；MA巨核系巨核细胞有核分叶过多，很少出现小巨核。

2.1.3MDS与MA的HCY、LDH结果比较

MDS组与正常组的Hcy比较差异无统计学意义(P>0.05)；MA组与正常组Hcy的比较差异有统计学意义；MA组与MDS组的Hcy比较差异有统计学意义；MDS组与正常组的LDH比较差异有统计学意义；MA组与正常组LDH的比较差异有统计学意义；MA组与MDS组的LDH比较差异有统计学意义。

3讨论

3.1MDS与MA两者发病机制不同,预后也不同。MDS病变较难恢复,且随病程进展变化,易转化为急性非淋巴细胞性白血病[2]。MDS是一组源于骨髓造血干细胞水平的异常克隆性疾病。其外周血像呈一系、两系或全血细胞减少,常伴贫血、出血或感染。近二十余年的研究表明:MDS病理发展过程为:良性多克隆造血→逐步间变→恶性单克隆造血→急性白血病,在逐步间变的过程中,造血细胞可有功能异常(无效造血)、形态异常(病态造血)、成分(酶、抗原、受体、铁颗粒等)异常和量的改变(一系、两系或全血细胞减少、单核细胞增多)等。MA是由于叶酸或维生素B12缺乏,细胞核DNA合成障碍而引起的大细胞性贫血[3]。通过叶酸或维生素B12的补充治疗可使巨幼红细胞在短时间内表现为正常的状态，整体巨幼变消失周期在2周内，贫血症状很快得到改善或消失。

3.2MDS外周血涂片中出现原始粒(或原、幼单核)或单核细胞增多或出现异形单核细胞,而MA患者外周血涂片常见多分叶核粒细胞；MDS以大红细胞为主而MA以大椭圆形红细胞多见。

3.3MDS红系病态造血以幼红细胞巨变、类巨变为主，可见奇数核、花瓣幼红及脱核障碍。成熟红细胞以大红细胞多见。而MA红系呈典型巨幼红细胞生成,巨幼红细胞>10%,其细胞核浆发育极不平衡，表现为典型的“浆老核幼”改变，细胞胞体大，胞浆丰富，核染色质呈疏松的网状或点网状，随着细胞的成熟，染色质逐渐变得密集呈蚕蚀样改变，但不成明显的块状。MA成熟红细胞大小不一致,以大椭圆形红细胞为主[4]。

3.4MDS粒系病态造血以核分叶不良、易见Pelger-Huet畸形、部分粒细胞胞浆颗粒减少或缺如,胞浆呈黄沙土样改变，环形杆状核粒细胞为主要病态特征；而MA粒系巨幼变以晚幼粒细胞和杆状核粒细胞为主,中性粒细胞核分叶过多(分叶>5%)[5]。

3.5MDS粒系病态造血以淋巴细胞样小巨核、小圆核样小巨核、微小巨及双核小巨核细胞为主要特征，尤其双核小巨核细胞在MDS中有很大的诊断价值；MA巨核系以巨核细胞有核分叶过多多见，很少出现小巨核。

3.6MDS的FAB诊断分型标准及MDS最低诊断标准,都要求骨髓和(或)外周血中至少有两系病态造血改变,但有些患者早期无明显病态造血或只有一系病态造血的不典型MDS患者,单从形态学上难与MA鉴别，要结合其他检查结果才能作出早期鉴别诊断，以防漏诊与误诊。而检测血清HCY、LDH对MDS与MA鉴别有一定的临床意义。LDH是一种广泛存在于人体组织细胞中的糖酵解酶，正常人血清含少量LDH。当机体组织细胞破坏时，该酶大量释放入血，使其血液中水平增高。MDS是一组造血干细胞恶性克隆疾病,本研究结果显示68例MDS患者血清LDH水平明显高于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05)，这是与MDS存在多种细胞代谢酶的异常、病态造血、细胞破坏增加和细胞寿命缩短现象有关。叶酸、VitB12是细胞DNA合成的辅酶成份，FA和(或)Vit12缺乏时，可导致DNA合成障碍，DNA合成速度减慢，减缓细胞核生长速度，出现核幼浆老的现象，而这些核幼浆老细胞极易在骨髓中发生原位溶血，红细胞破坏也大大增加，因此MA患者血清中LDH明显增高。本研究结果显示52例MA患者血清LDH水平明显高于正常对照组及MDS组，差异都有统计学意义（P<0.05)，本研究结果与曹国平及吴海兵等文献报道一致。MA是由于机体叶酸和(或)维生素B12缺乏及其他原因导致的一种贫血，而血清Hcy水平与叶酸、维生素B6及维生素B12浓度呈负相关，FA、VitB12摄入不足时，血Hcy水平升高。Hcy在体内的代谢有三条途径,即依赖于FA、VitB12参与的重甲基化再合成蛋氨酸；维生素B6为辅助因子的转巯基作用生成a-酮丁酸和半胱氨酸；Hcy可直接释放到细胞外。因此,Hcy代谢受FA、VitB12、维生素B6以及各种代谢酶活性的影响，FA、VitB12的减少或缺失均可造成Hcy在血中堆积,导致高Hcy血症。

总之，MDS与MA是两种性质不同的疾病，治疗和预后各不相同，它们都存在不同程度一系或多系的病态造血,有时细胞形态学改变不典型、缺乏特异性，所以在诊断过程中，应密切结合临床,在细胞形态学的基础上，联合检测血清LDH、Hcy水平，有助于MDS与MA的鉴别诊断。

参考文献

[1]周格琛.巨幼细胞贫血与难治性贫血的细胞形态学分析.吉林医学，2011，32(16):3311-3312.

[2]史青,粟军,余江,等.骨髓增生异常综合征的分型临床特点[J].国外医学临床生物化学与检验学分册,2005,26(10):767-768.

[3]闻芝梅,陈君石.现代营养学[M].7版.北京:人民卫生出版社,1998:201-204.

[4]曹志红,吴登蜀,程英妮,等.难治性贫血与巨幼细胞性贫血的骨髓细胞形态学鉴别.临床血液学杂志,2004,17(1):35-36.

[5]张之南主编.血液病诊断及疗效标准.北京:科学出版，189-199.