胰岛素增敏剂临床用药探讨

刘思佳

（南方医科大学南方医院药学部510515）

【摘要】目的探讨增敏剂治疗Ⅱ型糖尿病的效果。结果胰岛素增敏剂可显著改善磺脲类药物继发性失效患者的血糖控制。结论能更好地保护胰岛β细胞功能，减少心血管危险因素，延缓病情发展。

【关键词】糖尿病Ⅱ型增敏剂探讨

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0086-02

胰岛素增敏剂是20世纪80年代初期研制成功的针对胰岛素抵抗的新型口服降糖药物。早期产品海格列酮因为有严重的肝毒性而被淘汰。目前临床应用的主要是罗格列酮和吡格列酮。虽然此类药物降糖效力比磺脲类和双胍类略低，但疗效更持久，单独使用时可降低空腹血糖2.4-4.4毫摩尔/升，降低糖化血红蛋白0.5%-1.9%(平均1.5%)。

一、胰岛素增敏剂作用机制

胰岛素增敏剂通过降低肌肉和脂肪组织对胰岛素的抵抗，增强这些组织对葡萄糖的摄取和利用，降低肝糖原的分解，抑制肝脏的糖异生作用，从而降低血糖。也就是说，它是通过增强机体对胰岛素的敏感性，而不是通过刺激胰岛素分泌来发挥降糖作用的。与磺脲类不同，胰岛素增敏剂在改善血糖控制的同时，伴随着胰岛素水平的下降。

二、胰岛素增敏剂适应症

1.适用于经饮食控制，体育锻炼后血糖扔不正常的2型糖尿病患者，本药可以单用，也可与其他口服降糖药或胰岛素联用；

2.单用二甲双胍或磺脲类药物血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可加用本药；

3.单用胰岛素血糖控制不佳的2型糖尿病患者，可加用本药；

4.本药也可用于治疗代谢综合症；

5.存在明显胰岛素抵抗的肥胖2型糖尿病患者也可选用本药。

胰岛素抵抗普遍存在于２型糖尿病患者中，是２型糖尿病的主要致病因素。因此,２型糖尿病的药物治疗应针对其病因，注重改善胰岛素抵抗。尤其对于肥胖的２型糖尿病患者，胰岛素抵抗较重，胰岛素增敏剂更为适合。对于以胰岛素抵抗为主的病程比较短的２型糖尿病患者，胰岛素增敏剂单药治疗便可收到较好疗效，维持治疗的效果也非常好。有研究表明，在２型糖尿病早期使用罗格列酮治疗可对２型糖尿病的血糖长期达标提供益处。如果２型糖尿病病程偏长，不仅有胰岛素抵抗，内生胰岛功能也比较差，就需要联合应用口服降糖药物。可以联合磺脲类或非磺脲类胰岛素促分泌剂，也可以联合二甲双胍治疗。

三、胰岛素增敏剂的作用特点

1.胰岛素增敏剂可直接降低胰岛素抵抗，显著改善胰岛素β细胞功能，实现对血糖的长期控制，以此减低糖尿病并发症发生的危险，同时具有良好的耐受性与安全性。

2.胰岛素增敏剂的起效时间比其他降糖药要慢，一般二周以后才开始起效，服药4-6周以上才能充分发挥治疗作用，但降糖的作用比较持久。所以，应用胰岛素增敏剂治疗时，必须达到足够的疗程。只有在足量以及足够疗程的情况下，才能更好地保护胰岛β细胞功能，减少心血管危险因素，延缓病情发展。

3.胰岛素增敏剂单独使用的疗效略逊于二甲双胍和磺脲类药物，但与其他降糖药物合用则表现出其独特的疗效。加用胰岛素增敏剂可显著改善磺脲类药物继发性失效患者的血糖控制。与胰岛素联用治疗肥胖的2型糖尿病患者时，在进一步增强降糖效果的药物，二甲双呱的作用部位主要在肝脏，而胰岛素增敏剂则在骨骼肌，两者合用具有良好的效果。

4.胰岛素增敏剂不刺激胰岛素分泌，其药效是通过增强胰岛素的敏感性来实现的。因此，对胰岛素缺乏的患者（如Ⅰ型糖尿病、酮症酸中毒等）不起作用。

5.此类药物单独使用不会引起低血糖，也不会产生胃肠道反应。有报道称，此类药物能引起水钠潴留及肝功能异常，但发生率很低，原则上心衰患者，肝功能异常患者忌服本药。另外，用药过程中应注意监测肝功能。

四、胰岛素增敏剂的用法

目前用于临床的胰岛素增敏剂主要是格列酮类，其中胰岛素增敏剂的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害而退出了临床，常用的经典药物是罗格列酮，而吡咯列酮为新型药物，临床上应用该类药物前后仍应定期检查肝功能。临床医师在充分考虑病人的心肾功能及血脂情况后，对罗格列酮与吡咯列酮的应用已经日趋合理[1]。

1.吡格列酮：代表药物有艾汀、瑞彤，每片剂量为15mg，半衰期为16-24小时。单药治疗：开始剂量为15毫克，每天一次，经两周治疗后，如降低效果不满意，剂量可加至15毫克，每天2-3次。临床试验表明：当剂量为45毫克/天，降低空腹血糖和糖化血红蛋白最显著。如患者对单药治疗反应不佳，应考虑联合用药。联合治疗：本药可与磺脲类药物、二甲双胍、胰岛素合用。

2.罗格列酮：代表药物有文迪雅、太罗，片剂有1毫克、2毫克、4毫克三种规格。单独治疗：开始用量为每日4毫克，每日1次，经2周治疗后，若空腹血糖和餐后血糖控制不理想，可加量，最大推荐剂量为8毫克/天。每天1次或分2次口服，空腹或进餐时服用。该药也可与磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素联用。

五、胰岛素增敏剂的副作用

水潴留和体重增加时胰岛素增敏剂常见的副作用。轻中度水肿的发生率为3%-4%，与胰岛素合用则增至15%，故有严重心力衰竭的患者不宜应用。水肿对利尿剂的反应因人而异。大多数效果欠佳。胰岛素增敏剂治疗中体重异常增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。胰岛素增敏剂导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在外周皮下，而腹部脂肪减少。

噻唑烷二酮类药物可能引起体重增加和周围性水肿。水肿的发生率为４％～６％，而安慰剂或其他降糖药物治疗组水肿的发生率为１％～２％。水肿可能会诱发心力衰竭。因此ＦＤＡ在处方信息中提出了该方面的警告。对于既往心衰的患者处方噻唑烷二酮类药物时，应慎重考虑。因此建议对老年人及心脏功能不好的人，避免使用该类药物。噻唑烷二酮类药物治疗后引起轻度稀释性贫血较为常见，但可能没有临床意义。另有报道该类药物可引起老年女性患者骨量减少，肢体骨折发生率增加。因此，具有骨折危险的女性患者，在选择降糖药物时应充分考虑噻唑烷二酮类药物的这一不良影响[2]。

最近由Nissen和Ｗolski在《新英格兰医学杂志》上发表的文章引发了人们对“罗格列酮心血管安全性”的关注。该文宣称服用罗格列酮增加了心肌梗死的发病风险，因此，提出对有患心肌梗死风险的患者应高度关注此药的使用，由于需要大量前瞻性研究进一步证实，目前尚停留在关注阶段。

六、禁忌症

1.Ⅰ型糖尿病和酮症酸中毒患者禁用，因为胰岛素增敏剂只有在有胰岛素时才能发挥作用；

2.肝功能异常，血清转氨酶高于正常上限2.5-3倍者禁用，但单纯乙肝表面抗原阳性者不是该药的禁忌症；

3.肾功能损害者;

4.已知对本品或其中成份过敏症禁用;

5.对孕妇及哺乳期妇女的效果尚不明确。

参考文献

[1]肖硕，李华荣.胰岛素增敏剂的临床应用及研究进展.热带医学杂志2011；11（6）：730.

[2]蔡晓频，杨文英.胰岛素增敏剂的功与过.糖尿病之友，2007；9：25.