结石性胆囊炎合并高位阑尾1例

尹于虎安吉红符世通

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）15-0124-01

患者，男，45岁，因“反复右上腹疼痛10年余，加重伴发热1天”入院。患者10余年来，每于饱餐、进食油腻食物后，易出现右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩背部。曾做腹部B超，发现胆囊多发结石，大者约1.0cm。右上腹疼痛症状出现时予以解痉抗感染药物治疗时，症状可缓解。但症状仍反复出现，近期由于疲劳及饮食不规律，1天前原有症状加重，伴有发热，最高体温为38.8℃，时有恶心，呕吐胃内容物1次，无腹泻、黄疸症状，大小便尚正常。既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无结核等传染病史，未做胆囊切除手术治疗。查体：T：38.5℃，P:90次/分，R：20次/分，BP：120/84mmHg，急性痛苦面容，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏查体（-）。腹肌稍紧张，右上腹压痛，无反跳痛，未触及腹部肿物，莫菲征（+），麦氏点无压痛，肠鸣音4～5次/分。辅助检查B超示：胆囊轻度肿大，壁增厚，毛糙，其内见多发结石，大者约1.2cm，肝外胆管未见异常。血常规示：WBC：16.5×109/L，N：88.2%。C-反应蛋白：108mg/L。血清总胆红素为42umol/L。血清转氨酶轻度升高。入院考虑：结石性胆囊炎，予以抗感染，解痉治疗。入院第二天，患者右上腹疼痛症状未缓解，且腹肌紧张明显、出现轻度反跳痛，体温升至39℃，患者处于烦躁，焦虑状态。考虑患者有反复胆囊炎病史，且感染指标较重，病情较严重。征得患者及家属同意后，急诊行胆囊切除并腹部探查术。在硬膜外麻下，取右肋缘下斜切口进行手术。术中探查：肝脏、胃十二指肠，胰腺均正常；胆囊肿大；肝下局部组织水肿，有大网膜包裹粘连，分离大网膜可见少量稀薄脓液聚集其中，味臭；盲肠在肝右叶下间隙，阑尾位于盲肠后位大约9～10点钟方向，阑尾与盲肠粘连，阑尾充血、肿胀，表面有脓性分泌物渗出，阑尾未见坏疽及穿孔。术中分清胆囊结构、结扎胆囊动脉后，予以切除胆囊，同时对阑尾也予以切除。与网膜孔处放一引流管，自右肋缘下出腹腔外。术后取半坐位，持续胃肠减压3天，术后第4天拔除引流管。患者恢复良好，术后第9天拆线，治愈出院。病理报告为慢性胆囊炎及化脓性阑尾炎。

讨论

该患者有10年余胆囊结石病史，右上腹疼痛反复发生，经抗感染及解痉治疗有效，此次症状加重，伴有发热，首先考虑结石性胆囊炎急性发作。但结石性胆囊炎，未见胆管堵塞时，血常规感染指标、C-反应蛋白等较少升高明显；且患者入院第二天出现腹肌紧张明显，有轻度反跳痛等腹膜炎表现。这时应考虑腹部有无其它病变。高位阑尾，虽存在情况不多，但阑尾位置多变，一般在右下腹，也可高到肝后下，低至盆腔内，甚至越过中线到腹左侧，故高位阑尾这种诊断上的考虑也不应排外。因患者有肠胀气，阑尾B超检查欠佳，麦氏点压痛（-），给诊断上也带来一定困难。在患者症状加重，病情急的情况下，及时行胆囊切除加腹部探查，能给患者疾病以明确诊断，疾病得到合理治疗。术中的腹部探查应仔细，全面。该患者有单纯结石性胆囊炎不能解释的症状及辅助检查，故行急诊手术时，开腹探查应排除胃十二直肠穿孔、胆囊穿孔、肝脓肿、急性胰腺炎、高位阑尾等疾患。这样对于了解此病例的全面病情，防止误诊、漏诊，起到关键作用。因此对于临床工作中不能解释的症状及化验等，应提高警惕，密切关注患者的生命体征、临床表现，认真研究辅助检查结果，必要时行腹腔穿刺，开腹探查等有创检查。只有仔细、全面了解病情，才能避免治疗中造成不良的后果，最终提高诊断的正确率和疾病的治愈率。