高处坠落伤院前急救的护理研究

李敏

【摘要】高处坠落伤是指人们在日常工作或生活中，从高处坠落，受到高速及阻挡物（如地面）的冲击力，使人体组织和器官受到损伤，大多数为多发伤,伤情复杂,病势凶险,并发症多,死亡率高,院前急救棘手。本文通过对108例高处坠落伤患者的院前急救护理，总结出抢救高处坠落伤患者必须首先保持呼吸道通畅，立即给氧，迅速建立静脉通道，以维持正常血氧浓度及充足的血容量，积极止血，密切观察病情变化，随时做好抢救准备，遵守先救命再治伤的抢救原则，积极处理致命伤，尽最大努力挽救患者生命及恢复患者肢体的基本功能。从而体会到：抢救者必须保持冷静，紧张而有序，操作准确精炼，以消除患者及家属的紧张恐惧心理，稳定患者及家属的情绪，取得患者及家属的信任，积极配合抢救，取得更好的抢救效果。安全转运的同时及时与相关科室联系，做好抢救准备，及时准确与患者及家属沟通，告知可能存在的潜在性损伤，让病人及家属一起承担潜在风险，以减少医疗纠纷的发生，提高病人满意度。

【关键词】高处坠落伤院前急救护理常见隐患及防范措施

【中图分类号】R472.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0018-03

一前言

随着现代社会的飞速发展，人们迫切需要健康和社会的和谐，人们对生命的关注，对健康的渴求愈来愈强烈，相应的，他们对医务人员的要求也愈来愈高。高层建筑越来越多，高处坠落伤已成为意外死亡及伤残的第二大原因，而院前急救是急救医学中最前沿阵地，搞好院前急救护理可为挽回病人生命赢得宝贵的抢救时机，真正地降低抢救病人的死亡和伤残率，为病人到医院进一步治疗奠定基础。

二正文

1.临床资料

我院自2005年至2010年由120急救指挥中心派车急救的108例高处坠落伤患者中，男性102例，女性6例，儿童4例。合并两个以上脏器损伤的78例，单一脏器损伤的30例。分类为：以颅脑损伤为主的45例，以颈椎、脊柱损伤为主的6例，以骨盆、四肢及其他骨折为主的55例，以胸部损伤为主的19例，以腹腔脏器损伤为主的12例。其中5例当场死亡，4例因伤势过重入院途中抢救无效死亡，2例入院后抢救无效死亡，总抢救成功率96。

2.临床表现及急救护理措施

高处坠落伤患者一般伤情较重，大多以复合伤为主，其临床表现因受伤部位不同而各不相同，所以其抢救措施也因临床表现不同各有所异。现阐述如下：

2.1以头颅损伤为主患者

2.1.1临床表现：颅脑外伤的临床症状表现是有受伤程度决定，轻微颅脑损伤可仅有头皮血肿，重的症状可出现：

2.1.1.1头痛、恶心呕吐头痛呈持续性胀痛，呕吐一般为喷射性呕吐。

2.1.1.2意识障碍意识障碍由轻至重可分为嗜睡，昏睡，浅昏迷，昏迷，深昏迷。严重者当场死亡。

2.1.1.3瞳孔改变瞳孔的大小、形态及对光反射灵敏度是反应病情变化的窗口。如一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，提示有脑受压及脑疝，一般受压部位与散大瞳孔同侧，如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差或出现眼球分离，表示脑干损伤。如先是一侧瞳孔散大，继之两侧瞳孔散大，对光反射消失甚至眼球固定，病人深昏迷，提示病情危重。

2.1.1.4生命体征改变，体温、脉搏、呼吸、血压的改变可以反映颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，需要紧急处理。

2.1.2颅脑损伤的急救护理措施：

2.1.2.1迅速准确评估伤情到达现场后立即查看，迅速将病人搬到安全的地方，并对伤情迅速作出评估，根据伤员的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、口唇颜色、肢体感觉、运动、温度，判断患者的伤情转变情况，立即对重危患者进行抢救，对疑有心跳呼吸停止的立即行心肺复苏术。

2.1.2.2保持呼吸道通畅取平卧位头偏向一侧，迅速清除口腔内及呼吸道内血凝块、呕吐物、分泌物等，必要时行气管插管，紧急情况下行气管切开。颅脑损伤均应给氧气吸入，以保证脑细胞耗氧量及提高脑细胞活性。

2.1.2.3开放性伤口处理头面部创口有活动性出血者，立即用纱布或棉垫覆盖，用头套或绷带加压包扎，并观察伤口敷料渗血情况，对颅底骨折病人出现脑脊液漏时，让其流出，禁忌填塞。

2.1.2.4维持有效循环及脱水治疗立即建立1-2条静脉通路，遵医嘱输入低分子右旋糖苷是，滴数小于80滴每分，防止肺水肿，待血压平稳后，给予20%甘露醇地塞米松等药物，迅速降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑组织缺氧。

2.1.2.5搬运途中密切观察病情变化，保持输液输氧通畅。重型颅脑损伤的患者及家属，既紧张又恐惧，所以护理人员要保持沉着冷静，与家属沟通，给予安慰和鼓励，耐心解释，取得他们的信任、理解和配合。及时与相关科室联系，提前做好抢救准备，为抢救生命赢得时间。

2.2以颈椎脊柱损伤为主的患者

2.2.1临床表现高处坠落患者若头先着地，往往会因地面冲击力导致颈椎损伤，表现为：头部剧烈疼痛及颈部疼痛，常用自己双手托住头部避免头颈活动。检查可见颈上部压痛、颈肌痉挛及活动受限，特别是旋转活动受限。少数伴有脊髓损伤的患者，常有不同程度的运动和感觉丧失。

2.2.2急救护理措施

2.2.2.1搬动时，由四人含口令同时搬动，保持头部与躯干长轴一致，防止颈椎过伸过曲和旋转，避免造成再次损伤，颈部制动，直到交由专科医生处理。

2.2.2.2安慰患者，稳定情绪，使其与急救人员密切配合。

2.3以胸部损伤为主的患者

2.3.1临床表现：胸部是负有重要生命功能的心、肺与大血管所在之地，故一旦发生严重损伤时，回严重影响呼吸循环功能而引起急剧的病理生理改变，如不及时抢救，可迅速死亡。

2.3.1.1胸部损伤中肋骨骨折最为常见，尤其是第4-7肋骨较长且固定，最易折断。肋骨骨折是局部疼痛，尤其是深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。根据伤情的轻重可以出现不同程度的气促、呼吸困难。体格检查时，受伤的胸壁有时有肿胀，按之有压痛，甚至可以有骨摩擦感。用手挤压前后胸壁，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折，从而软组织挫伤相鉴别。多根多出肋骨骨折，伤侧胸壁可以有反常呼吸运动。

2.3.1.2其次是血胸小量血胸(500ml以下)，如果患者体质较好、出血速度不快，可无明显症状。大量血胸(1000ml以上)且出血速度较快者，可出现面色苍白、出冷汗、脉细速且弱、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象。查体可发现肋间隙饱满、气管向健侧移位叩诊呈浊音、心界移向健侧、听诊呼吸音减弱或消失。血气胸患者上胸叩诊呈鼓音，下胸叩诊呈浊音。由于肺裂伤而引起的血胸患者常伴有咯血。开放性血气胸患者可直接观察到血液随呼吸自创口涌出的情况，并可据此估计胸内出血的严重程度。

2.3.2急救护理措施

2.3.2.1维持有效呼吸迅速清理呼吸道分泌物及血凝块，防止气道阻塞，给予氧气吸入，鼓励病人咳嗽排痰，咳嗽时协助病人用双手按压患侧，以减轻疼痛。

2.3.2.2估计有肋骨骨折的，需作胸壁固定，限制骨折断端活动。若患者生命体征平稳，可取坐位上肢外展，手掌按在头顶，用宽约7-8厘米的胶布条，在病人深呼吸后屛气时，紧贴于胸壁，胶布条后端起自健侧脊柱旁，前端越过胸骨。从胸骨下缘开始，依次向上贴到腋窝，上下胶布条重叠，呈叠瓦状。若患者多跟多出肋骨骨折，出现反常呼吸，立即用厚敷料压盖于胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸部。

2.3.2.3若患者出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等内出血征象和心肺受压征象，应立即建立静脉通道，遵医嘱补充血容量和抗休克。

2.3.2.4有开放性胸壁损伤的，立即用无菌敷料封闭伤口，阻止外界空气进入胸腔内而压迫心肺和大血管危及生命，并迅速送手术室作紧急处理。

2.4以骨盆及四肢骨折为主的患者

2.4.1临床表现：骨盆及四肢骨折病人均表现为：受伤局部疼痛、畸形和活动受限，开放性骨折可有大量出血。

2.4.2急救护理措施

2.4.2.1骨盆受伤时，搬动有四人一起同时搬动，平卧于硬板担架。四肢骨折患者搬动时，先用夹板固定后再搬。如果不固定，骨折断端由可能损伤神经血管。但是，骨折时，由于局部有内出血而不断肿胀，所以不应固定过紧，不然会压迫血管引起淤血。

2.4.2.2皮肤有破口的开放性骨折，由于出血严重，可用消毒纱布压迫，在纱布外面再用夹板。压迫止不住血时，可用止血带，并在止血带上标明止血的时间。每隔15分钟放松一次。

2.4.2.3大腿骨折时，内出血可达1000毫升（人体总血量大约4000毫升）。包扎固定过紧也能引起神经麻痹，铸成不可挽回的后果。当用夹板、绷带固定后，每隔30分钟用手指插进去查看一下，以确认是否松紧适当。

2.4.2.4大量出血的患者，应立即建立静脉通道，遵医嘱补充血容量及抗休克。

2.4.2.5转运途中尽量避免颠簸或紧急刹车，以减轻疼痛，避免再次损伤。

2.5以复腔脏器损伤为主的患者高处坠落伤患者腹部损伤最要警惕的是：腹腔内重要实质性脏器（肝、脾、肾）的内出血。高处坠落伤多合并有颅脑损伤，若患者有意识障碍，或有骨折而疼痛剧烈，容易忽略腹部伤情的检查，造成漏诊，延误病人的受伤时机。

2.5.1临床表现

2.5.1.1全身情况伤员常处于过度精神紧张状态，面色苍白，出冷汗和皮肤发凉，一般并无意识障碍；如果伤后出现意识障碍，应考虑到是否并发颅脑损伤。腹部损伤的早期，即使无内脏伤，由于剧烈疼痛可出现脉率加快，血压暂时升高，但休息后可恢复正常。如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克。

2.5.1.2腹痛腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位、对诊断很有帮助。

2.5.1.3恶心呕吐内出血及空腔脏器破裂均可刺激腹膜，引起反射性恶心呕吐。

2.5.1.4腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。

2.5.1.5肝浊音界消失肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

2.5.1.6移动性浊音伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。

2.5.2急救护理措施

2.5.2.1立即清理呼吸道，给予氧气吸入。

2.5.2.2在医生对伤情进行初步判断的同时,护士应立即在上肢开辟两条以上的静脉通道,快速输液,尽快恢复有效循环。腹外伤的输液应在上肢而不应在下肢,因为盆腔腹部内脏血管损伤者,经下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔;腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉。所以此时下肢输液会影响休克的恢复,这点值得引起注意。

2.5.2.3对开放性腹外伤及肠管脱出者应立即现场止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部压力带法、填塞止血法。疼痛引发的休克仅次于大出血应立即处理,一般肌注杜冷丁100mg或吗啡5～10mg,但病情不明或呼吸困难者禁用。开放性伤口应严密包扎,脱出的脏器应以浸入生理盐水的无菌敷料覆盖并包扎。

2.5.2.4途中密切观察病情变化，保持氧气吸入及静脉输液通畅，安慰患者及家属，消除患者及家属紧张恐惧的心理。

2.5.2.5尽早与相关科室联系，做好抢救准备，为病人赢得抢救机会。

3.急救中常见的隐患及防范措施

3.1常见的隐患

3.1.1接听“120”电话或者呼救电话记录不详细，导致救护车空跑或延时到达，延误病人的救治。

3.1.2急诊急救意识淡薄，未在规定的时间内出诊，造成对伤员延时救治。

3.1.3出诊时救护物品及药品不完备，放置不规范，影响救治工作的顺利进行。

3.1.4“120”出诊护士业务技术不熟练，护理技术操作不规范，动作迟缓，不能一针见血，直接影响院前急救的质量。

3.1.5“120”出诊护士专科护理知识欠缺，对病人护理不当，如不能正确指导担架员正确搬运病人，脊柱骨折病人搬运不当会加重损伤。

3.1.6现场急救处理不当外伤骨折病人未及时止血包扎固定造成途中颠簸加重病情，胸腹部内出血病人现场未及时作恰当的处置，造成严重休克危及病人的生命。

3.1.7途中监护不严因责任心不强，坐驾驶室未在病人身边，或晕车对病人观察不到位，处理不及时，病情恶化甚至死亡引发医疗纠纷。

3.1.8时间记录不准确出诊时间、接诊时间、到达医院时间记录不准确，医生与护士记录时间不一致，甚至因抢救病人未及时书写护理记录。

3.2防范措施

3.2.1院前急救护士应选派热爱急诊工作、具有高度责任心和爱心、业务技术熟练、服务态度好、独立工作能力强、有良好的身体素质和心理素质、有综合处理问题和应对突发事件应变能力的护理人员从事院前急救工作。

3.2.2出诊护士应认真接听“120”呼救电话，接到电话后应问清详细地址、联系人、联系方式、病人的大概病情，出诊护士迅速做出判断，备齐必要的抢救器材和药物及时出诊。

3.2.3加强急救物品器材的管理，急救物品药品器材班班交接，做“四定二及时”：定人管理、定位放置、定量贮备、定期检查维修保养，用后及时补充，急救药品物品要注意失效期，及时更换。

3.2.4规范院前急救人员的言行，在患者面前要沉着、稳重、严肃，抢救有条不紊，护士热情耐心细致地关怀病人，满足患者的需要，注意语言表达，切忌当着病人面说“病情不重，没事的”，转诊病人切忌当着病人面说下级医院的过错。容易引发纠纷。

3.2.5提高护理文件书写质量，护理文件是一种客观资料，急救记录在医院纠纷中起到了非常重要的作用。因此护士应客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件，不得有遗漏、涂改，特别是时间，护士书写完毕要签全名，保证护理文书真实完整，举证有据。

3.2.6增强护理人员的法律意识和维权意识，定期组织院前急救人员学习相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》，工作中加强责任心，妥善保留抢救过程中的有效物证如抢救药品用后的空安瓿等。

4.结论

108例高处坠落伤患者中，受伤时间以上午8点—下午6点为主（上班时间）男性102例，女性6例，儿童4例。合并两个以上脏器损伤的78例，单一脏器损伤的30例。分类为：颅脑损伤45例，颈椎、脊柱损伤6例，骨盆、四肢及其他骨折55例胸部损伤19例，腹腔脏器损伤12例。其中5例当场死亡，4例因伤势过重入院途中抢救无效死亡，2例入院后抢救无效死亡，总抢救成功率96%。

5.体会

在高处坠落伤患者院前急救护理中，我们护士应做好以下几点：

5.1认真接听呼救电话，及时准确做好记录，迅速出诊，及时与呼救人联系，在最短时间到达目的地。

5.2准确评估伤情，预见性护理分诊，及时与相关科室联系，做好抢救准备。

5.3必须遵守“先救命后治伤”的抢救原则，为病人争取抢救机会。

5.3衣着干净整洁，保持沉重冷静，熟练掌握各种急救技能及护理操作。

5.4做好心理护理，及时与患者及家属沟通，搞好护患关系，尽量避免医疗纠纷

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