论医疗服务合同及其制度完善

曾庆磊眭鸿明

［摘要］医疗服务合同关系是现代医疗关系的核心之一，医疗合同化的程度被认为是衡量医疗现代化的一个重要标准。用现代市场经济的观点来看待医疗服务关系，首先这种建立在平等主体上的现代市场经济关系就是合同关系，极为错综复杂的医疗关系涉及行政、公益、教育等诸多方面，本文试图从医疗服务合同方面对此进行一些探索。

［关键词］医疗服务合同制度完善

在我国，近年来医疗伤害纠纷迅速增多已经成为社会问题，而医疗民事法律制度不健全的弊端也日益彰显。在法律上究竟应当采用何种方式来解决因医疗过失所引发的医疗纠纷，在法学界和医学界都引起了广泛关注，采用合同责任作为解决医疗过程中发生的争议方式，也逐渐受到学界关注，本文试图在医疗服务合同上对其做一些探讨。

一、医疗服务合同概述

1）医疗服务关系的性质及其合同的本质。医疗服务关系首先是一种合同关系。医疗关系作为一种特殊的法律关系体现了崇高的人道主义和社会福利性，同时又有高度的风险。然而，它仍是一种平等主体之间的权利义务关系。双方地位平等，各有权利，各负义务，完全符合合同之平等主体之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议的定义，所以是一种合同关系。其次，2001年1月1日生效的最高人民法院司法解释《民事案件案由的规定（试行）》将民事案件案由分为四部分54类300种，其中第一部分38类14种服务合同纠纷中，医疗服务合同列为第一种。由此可以看出，司法中将医疗关系定性为医疗服务合同关系。医疗服务合同可以这样定义：以医疗服务为目的，在医疗机构和患者之间形成的合同。

2）医疗服务合同的类型。关于医疗服务合同，学界有服务合同说，承揽合同说，委托合同说，雇佣合同说，混合合同说等观点。笔者认为这种合同重在“服务”，与买卖有根本区别，绝大多数服务合同都近似于委托合同。委托合同是委托人与受托人约定，受托人处理委托人事务的基于信任关系的合同（合同法396条）。委托合同以有偿为原则，但也可以是无偿的。所处理的事务可以是法律行为，也可以是事实行为。再看医疗服务合同，求医就诊可以理解为将自己事务（疾患）交给他人处理；选择就医而不是自己买药物表明对医方有一种信任关系；就医是要缴费的，这是一种有偿合同，综上可以看出，虽然医疗关系非常复杂，但其核心内容即医疗本身是一种委托服务行为，因此医疗服务合同原则上适用关于委托合同的规定。但是医疗服务合同基于内容的特殊，与最典型的委托合同仍有显著区别。首先，《合同法》399条之规定，受托人应按照委托人的指示处理事务。即使是所谓全权委托也是落于约定俗成的委托范围之中。但是在医疗合同中，患者作为委托方对疾病不了解，对治疗手段也不熟悉，根本不可能做出有效指示，治疗结果也并非患者指示的后果。［1］其次，《合同法》410条，委托人或受托人可以随时解除委托合同。而在医疗服务合同中，患者如果要强行解除合同是其自由，但医方却不可能这样做，这有违救死扶伤的根本医德。实际上患者一方即使存在根本违约，比如以实际行为表示拒交医疗费，医院仍不能单方面解除合同，医疗的公益与福利性体就现于此。可以看出医疗服务合同近似于委托合同但仍有重大区别。从长远来看，医疗服务合同典型化，有名化是一种趋势，在世界范围内，关于医疗合同存在着特别法式和典型合同式两种模式，这两种做法各有其特点，不过典型化和有名化可以杜绝了关于其性质及与之相关的法律适用的争议因此我国立法的发展方向也应是如此，但在现有条件下，可以把医疗服务合同放在广义的的委托合同下理解。

二、医疗服务合同的适用现状、缺陷及其完善

我国的医疗关系长期处于一个尴尬的境地，一方面希望进行市场化改革，一方面又对此害怕、不敢放手。反映在医疗服务合同上就是期望建立这种合同，期望着医患关系象普通的买卖、服务关系一样，又不敢完全建立对等的权利义务关系。具体表现在合同法分则中没有规定医疗合同，医疗纠纷的解决主要通过侵权诉讼和行政诉讼的途径进行。但在目前，由于我国医疗机构改革也正在进行之中，其行政机构性质和垄断地位正在日益淡化。

1、合同中抗辩的缺失与对策。先前指出，医疗服务合同是一种有偿合同，医方提供医疗服务的目的在于获得报酬，这也是该合同建立的医方原因。在普通合同中，如果对方的行为致使合同目的无法实现则本方有权解除合同。这是合同履行的抗辩，是法律对合同当事人和交易安全的保护。《合同法》规定了三大抗辩权：同时履行抗辩权、先履行抗辩权、不安抗辩权。在医疗服务合同的履行中，患者不能支付或不能部分支付医疗费；经济状况恶化可能无力承担医疗费，按照合同法，医方的合同目的无法实现有权拒绝提供医疗服务，解除合同，但实际上，患者即使明确表示不支付医疗费构成恶意欠费时医院仍不允许解除合同。这种情况下承担了过重的社会道义却没有相应的权利，医疗服务合同徒具合同之名却无合同之实［2］。医院屡屡扮演要债的“黄世仁”角色根源也在此。这也导致医疗合同优化资源配置、建设和谐医患关系的功能就无法实现，然而，医学道德与生命健康权的性质又不能允许医方完全按照普通合同的一方行使权利。笔者认为，医方履行义务体现了人类文明与社会正义，受益者是整个社会，因此，轮到医方行使权利时，若直接受益人无法或拒绝履行则社会应当承担这个义务。方法可以有二，1）政府建立专门的基金用于在患者恶意欠费时补偿医院的损失，而政府代为履行求偿权。这也可以使医院从繁重的讨债工作中解脱出来专注于医疗事业。2）建立商业保险。现今医方的商业保险多针对侵权行为，却没有针对违约的恶意欠费，巨大的风险使商业保险公司望而却步。政府也应在此扮演一定的角色，如按照一定比例进行保险费的补贴。

2、服务合同之名迷失在畸高的药费中。服务合同支付的对价应当是对方提供服务的对价，这与支付商品价格的买卖合同有根本区别。但在医疗服务实践中，患者支付的医疗费主要包括挂号费、检查费、诊疗费、手术费、药费等等［3］。其中药费和检查费畸高，而体现了医务人员劳动的挂号费却很低，完全成了象征性的收取。这一方面使得医务人员的劳动和劳动报酬完全不成比例，造成医生多开药、开贵药，因为需要用药品的回扣来弥补收入。这是一个恶性循环，使得医疗服务合同空以服务之名却行药品买卖合同之实。医药分开是解决的办法：让药品回到其应有的价值层面，让挂号费能体现医生的劳动与技术。

3、至高的生命权的困惑。例：一患者因膀胱肿瘤入院就诊，医院诊断为尿路上皮癌二级浸润到固有层，为了挽救患者生命，院方进行了全膀胱切除术，予以切除膀胱、前列腺、精囊。手术成功，事后却引发争议，患者认为性功能受到影响，医方却倍感委屈。的确，医方认为患者的生命是最高的，为了保护患者生命，别无选择，但现实中的确有人认为身体完整、功能完全更为重要。因为医疗合同的内容在建立之前就基本固定，不可能让患者就所有的利益进行选择，医生只能在矛盾的利益前选择最高的生命利益。普通的合同只涉及经济利益，而医疗服务合同却承受着生命之重，生命的至高性、无价性让医患双方都可能难以抉择。

4、医疗服务合同中的情势变更原则。医疗服务合同严格的说是格式合同，法律和各种医疗方面的行政法规、部门规章等都已经将合同的内容、履行方式等作了规定。但医学是极为复杂的，各种疾病千变万化，在诊疗过程中很有可能发生合同订立时意想不到的情况。民法中情势变更是合同变更甚至解除的原因之一，但医疗合同中往往没有此内容。

5、医疗服务合同本身的不足。我国的《合同法》并没有将医疗服务合同规定为有名合同，所以其只能是一种比较典型的无名合同，鉴于医疗服务合同的典型性，这种把其无名化的做法显然不够积极，也由此引发了一系列问题。立法者应当考虑制定《医疗合同法》或在统一的《合同法》中增设“医疗合同”一节，并将它纳入未来民法典的综合体系当中。由于医疗法律关系的特殊性，在以上措施的同时还可以由有关方面提供规范的医疗定式合同，从更高层次明确医患双方的权利义务，减少合同履行过程中的纠纷，达到既保护患者的权益，又不影响医方的积极性。医疗服务合同化本身当然也不是万能的，不论医疗合同如何完善，仍有一些医疗行为无法用民法中的合同理论调整，比如强制医疗，作为公共卫生领域的特有事物将长期存在，这种医疗行为无法纳入平等、自愿的合同轨道，它的强制性更象是行政行为。立法者若试图以一部法律调整所有的医疗关系就必须制定综合性的《医事法》，它应是一部公法与私法，实体法与程序法合体的综合性法律，这种情况下医疗服务合同当然不必再单独立法。

三、结语

医疗服务合同在我国是一个新生事物，现有的《合同法》、《民法通则》都难以完全进行调整，法律上的无力和医疗体制上的弊端一起造成了医患关系紧张和医疗保障体系薄弱的状况。这种情况是必须改变的，我们也呼唤《医疗法》的问世以及《合同法》分则的修改。本文希望能对化解医疗纠纷、深化医疗体制改革、完善普及医疗服务合同提供一个有益的思考。

参考文献：

［1］程宏：医疗服务合同法律问题研究［J］辽宁医学院学报，2007，5（4）：17-20.

［2］周钧：医疗服务合同的问题分析及对策［J］法律与医学杂志，2004，11（3）：174-179.

［3］徐青松：卫生与法—走进医学法律的殿堂，上海，第二军医大学出版社，2003：7.

作者简介:曾庆磊，男，1985年生，南京师范大学2007级法律硕士（在读）。

通讯作者：眭鸿明，教授，博士生导师，南京师范大学法学院。