开颅术后的镇静镇痛治疗研究

万志先王雄伟董元训汪雷

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0043-03

【摘要】目的探讨开颅术后烦躁不安的镇静镇痛治疗方案。方法回顾性分析捆绑制动、肌注氯丙嗪和静脉和静脉泵入曲马多合剂的三种治疗前、治疗中和治疗后的心电监护和颅内压监护情况及临床疗效。结果束带捆绑组的心率、平均动脉压和颅内压波动大，颅内再出血发生率高；肌注氯丙嗪组的呼吸频率、血氧饱和度（SpO2）有统计学意义（P<0.05），肺部感染致死率为8.57%；曲马多合剂组的心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压、和颅内压变化均无差异，颅内再出血发生率为2.12%。结论静脉泵入曲马多合剂一种比较理想的镇静镇痛方案，疗效确切值得推广。

【关键词】镇痛镇静曲马多

开颅术后烦躁不安给临床护理观察、床边监测和治疗等带来困难，还可能发生坠床、头部引流管脱落及手术区碰伤等意外伤害，其后果严重。常用的处理措施是约束带捆绑或肌注吩噻嗪类药物如氯丙嗪等对症。自2007年以来，我科试用静脉泵入曲马多合剂镇静镇痛，取得良好的临床疗效。通过颅内压监测、心电监测及临床效果观察，现就束带捆绑、氯丙嗪肌注及曲马多合剂静脉泵入等三种方法治疗神经外科开颅术后的临床观察情况回顾分析如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

自2007年1月至2010年8月三峡大学第一临床医学院神经外科有108例开颅术后躁动患者，脑肿瘤91例，脑外伤17例，平均35.8岁，入选的病人术前肺部CT或者胸片检查均正常。术后意识状态：嗜睡28例，昏睡31例，浅昏迷49例。躁动原因多由术后疼痛、导尿管及鼻饲管刺激、其他部位外伤痛或者体位不适等引起，部分患者因脑挫裂伤伴不同程度的意识障碍，出现谵妄等混乱性兴奋状态。

1.2方法

开颅术后躁动的患者有26例采用的束带捆绑制动；35例肌注氯丙嗪25mg，每12h肌注，控制欠佳的临时追加相同剂量；47例先静脉注入曲马多合剂负荷量：曲马多1mg/kg、咪唑安定0.1mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg，再接镇痛泵，泵内配置曲马多合剂：曲马多15mg/kg、咪唑安定0.4mg/kg、氟哌利多0.15mg/kg、10g/L普鲁卡因加至100ml，可持续泵入1.5～2.5ml/h。患者均未出现明显的药物毒副反应。回顾分析三种方法治疗前、治疗中及治疗后的床边监护情况。床边监护心电监护和颅内压监护，其中心电监护内容包括心率、呼吸、平均动脉压、血氧饱和度（SpO2）。颅内压监护仪监测颅内压变化情况。还依据术后复查头部和肺部CT情况统计颅内再出血发生及肺部感染情况来综合评估三种方法的临床治疗效果。

1.3统计方法

采用SPSS10.0软件进行统计分析，心电监护及颅内压监测各项指标综合结果使用方差分析，而颅内再出血率及肺部感染致死率采用样本率的卡方检验。

2结果

2.1监测结果

床旁监测：束带捆绑组，心率、平均动脉压波动和颅内压波动大，有统计学意义（P<0.05），而呼吸频率和SpO2无差异；肌注氯丙嗪组，用药前、用药中和用药后，呼吸频率和SpO2波动大有统计学意义（P<0.05），心率、颅内压和平均动脉压无统计学意义；静脉使用曲马多合剂组，用药前、用药中和用药后，心率、呼吸、颅内压（表1）、平均动脉压和SpO2均无差异。

表1床旁颅内压监测结果

2.2临床效果

26例采用束带捆绑制动的患者中有5例（19.23%）发生了颅内再出血，再次开颅术后3例（11.54%）死亡，其中2例（7.69%）死于肺部感染；35例肌注氯丙嗪镇静的患者中2例（5.71%）发生了颅内再出血，再次开颅术后重残，3例（8.57%）死于肺部感染；47例采用静脉注入曲马多合剂镇静镇痛的患者，仅1例（2.12%）发生了颅内再出血重残，无一例因肺部感染而死亡的病人。采用束带捆绑制动明显增加颅内再出血机会，而肌注氯丙嗪镇静则增加肺部感染致死率且延迟病人清醒。静脉注入曲马多合剂镇静镇痛患者的颅内再出血率及肺部感染致死率均低于二者，有统计学意义（P<0.05），取得了良好的临床疗效。

3讨论

烦躁不安是开颅术后的一种常见的临床症状，术后多因伤口疼痛、导尿管或者鼻饲管刺激、其他部位外伤痛及体位不适等引起，也有部分患者因脑挫裂伤伴不同程度的意识障碍，出现谵妄等混乱性兴奋状态。给护理观察、床边监测和治疗等带来困难，还可能发生坠床、头部引流管脱落及手术区碰伤等意外伤害，其后果严重。镇静镇痛作为颅脑损伤整体治疗方案的重要组成部分，临床方法亦日益丰富[1]。有关开颅术后镇静镇痛治疗前后的疗效分析比较，国内外文献报道均很少，值得深入探讨。

开颅术后头皮伤口及硬脑膜损伤刺激引起疼痛导致患者躁动不安主要原因，有的还因为脑额、颞叶病变或脑挫伤易出现激惹、抵抗、不合作等混乱性兴奋状态即外伤性急性精神障碍[2]。疼痛躁动导致心率加快和血压升高等易出现颅内再出血，需要采用合理的对症干预措施。本临床研究发现束带捆绑组病人，心率、平均动脉压及颅内压波动大，26例患者中就有5例（19.23%）发生了颅内再出血，再次开颅术后3例（11.54%）死亡。我们认为开颅术后简单的物理束缚，患者易出现激惹和抵抗，致使心率加快，血压增高而发生颅内再出血。激惹和抵抗增加耗氧，导致脑组织水肿加重，颅内压增高不利于恢复。而单纯使用镇静剂，如氯丙嗪，虽然能控制症状，不影响颅内压，但易导致呼吸抑制，血氧饱和度降低，咳嗽反射减弱及呼吸道不畅。氯丙嗪组中有3例（8.57%）死于肺部感染，死亡率明显高于其它两组。氯丙嗪还能使患者意识障碍加深，延迟清醒，延长病程不利康复。

曲马多具有双重作用机制，既可作用于中枢阿片受体，又能抑制突触前膜对5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取影响痛觉传递而产生中重度镇痛效果，并具有解除肌肉强直。曲马多对血管系统基本没有影响，又不产生呼吸抑制，不良反应少[3]。氟哌利多具有很强的安定作用，可解除谵妄等精神障碍症状，并具有较强镇吐作用，完全能拮抗曲马多的恶心、呕吐副作用。咪唑安定是满意的镇静药物，作用时间短，不产生体内蓄积，并具抗焦虑作用，其特有的顺行性遗忘作用能让患者忘记不良痛刺激。普鲁卡因有抑制中枢、镇痛、抗惊厥作用。以上四种药物合用，具有明显的协同强化镇痛、镇静、抗肌张力增高作用，且副作用相互拮抗，各药用量均很小。采用一次性使用镇痛泵静脉输注曲马多合剂1.5～2.5ml/h，给药速度均衡，保持血药浓度衡定，管理方便，避免差错，节省人力。由于用药量小于常规剂量，不影响心血管、肺功能。本研究监测用药前、中、后的血压、心率、呼吸、SpO2变化，差异无统计学意义(P>0.05)。使用曲马多合剂，血压、心率、呼吸和SpO2均平稳。静脉注入曲马多合剂镇静镇痛患者的颅内再出血率及肺部感染致死率均低于前两组，有统计学意义（P<0.05），取得了良好的临床疗效。总之，开路术后躁动主要原因为疼痛刺激及急性精神障碍。镇痛泵持续静脉输注曲马多合剂，血药浓度恒定。我们通过临床实用证明是它是一种比较理想的镇痛镇静方法，疗效确切值得推广。

参考文献

[1]张庆荣,周建新.神经外科加强监护病房镇静剂的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(12):573-576.

[2]何伋,路英智,刘同顺,等.主编.精神病学.第1版.北京:中国中医药出版社2000.519-527.

[3]周连银,梁振忠,郭祚国,韦世阳,袁东彬.靶控静脉注射曲马多合剂控制颅脑损伤躁动[J].广东医学,2003,24(8):883-884.