稳定性心绞痛的药物治疗

杨艳

【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0120-02

1临床表现

1.1病史

1.1.1部位典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。

1.1.2性质常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

1.1.3持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

1.1.4诱发因素及缓解方式稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分钟内迅速缓解症状。

1.2体检

稳定性心绞痛体检常无明显异常。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。

2药物治疗

稳定型心绞痛药物治疗的主要目的是：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。

2.1改善预后的药物

(1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。

(2)氯吡格雷：通过选择性的不可逆抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活的GPⅡh/Ⅲa复合物，有效减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。

(3)β-受体阻滞剂：多项β-受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β-受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β-受体阻滞剂心脏保护作用较差。推荐使用无内在拟交感活性的β-受体阻滞剂。所有心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者均应使用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/分为宜。常用β-受体阻滞剂剂量。

(4)调脂治疗：从TC<4．68mmol/L(180mg/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。他汀类药物治疗有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-c的目标值应<2．60mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C<2．07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-<2．60mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)10mg/d。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-c药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-c药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30%～40%。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量。

2.2减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β-受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β-受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

(1)β-受体阻滞剂：抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

只要无禁忌证，β-受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β-受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β-受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物，在稳定性心绞痛的治疗中也有效。当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物。

严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用β-受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β-受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1-受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。

(2)硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量。

参考文献

[1]陈灏珠主编.实用内科学.第十版，北京人民卫生出版，1997.

[2]陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996.