腹腔镜下行阑尾和胆囊联合切除的可行性及价值探讨

黎晓

（四川省达州市通川区人民医院653000）

【摘要】目的：探讨腹腔镜下行阑尾和胆囊联合切除的可行性及价值，为类似手术积累经验。方法：我院于2013年1月-2014年3月共在腹腔镜下行阑尾和胆囊联合切除术41例，并与同期分别于腹腔镜下单行阑尾切除术的32例患者，单行胆囊切除术的51例患者就手术相关指标和并发症进行比较。结果：联合切除组平均手术时间和术后排气时间较单独切除术组长，组间比较差异具有显著性（P<0.05）。三组并发症及中转开腹数比较差异无显著性(P＞0.05)。联合组术中出血量、术后疼痛评分与单独切除术比较差异无显著性(P＞0.05)。结论：腹腔镜下行阑尾和胆囊联合切除术是安全、可行的术式，避免了病人再次手术，节省了费用，提高了病床周围率，具有较高的临床价值。

【关键词】腹腔镜阑尾切除胆囊切除可行性价值

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0067-02

腹腔镜技术是目前腹部外科广泛使用的微创技术[1]，以创伤小，术后恢复快赢得了广泛的赞誉。随着多年临床经验的积累及医疗器械的更新，广大外科医师不断拓宽腹腔镜的适用范围，以最小的损伤使治疗效果最大化成为临床探索的热点，在这一理念指导下，多种联合术式产生，本院也在腹腔镜下对符合适应症的患者行阑尾和胆囊联合切除术，对其可行性及价值进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

我院2013年1月-2014年3月41例行腹腔镜下阑尾和胆囊联合切除术患者设为联合组，同期腹腔镜下单行阑尾切除术的32例患者为阑尾切除组，腹腔镜下胆囊切除术的51例患者为胆囊切除组，两组患者在年龄、性别、治疗前NIHSS评分、梗死类型、合并基础疾病等各方面差异无显著性(P＞0.05)。详见表1

表1三组患者一般资料比较[例，%，x±s]

1.2纳入和排除标准

所有患者均经超声及CT检查，提示胆囊、阑尾有炎症性改变，联合组患者中26例为急性阑尾炎入院，并经超声及CT检查胆囊息肉样病变或胆囊腔内有结石；12例因急慢性胆囊炎入院，有急慢性阑尾炎发作史，3例急性胆囊炎入院，经病人要求作阑尾预防性切除；同时排除有严重并发症包括阑尾脓肿、急性坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊实性占位患者，有腹腔镜手术禁忌证的患者从入组中剔除。

1.3手术方法

联合组采用全身麻醉，常规三孔操作法，于脐下缘穿刺（A孔）置镜，常规CO2气腹，再分别于剑突下2cm（B孔）和右锁骨中线平脐处穿刺（C孔），作为主副操作孔，以A孔为观察孔，先行胆囊切除术，患者采用头高脚低左倾位，先处理胆囊三角和胆囊管，然后剥离胆囊，剥离时注意止血。胆囊切除后暂不取出，置于肝肾隐窝后，将B孔为观察孔，A孔作为主操作孔行阑尾切除术。先于镜下对右下腹进行探查，观察局部渗液情况，本组患者中16例渗液较少的患者先行吸尽，12例渗液较多的患者先行局部冲洗，再吸尽后，改体位头低脚高左倾位，沿结肠带找到阑尾，根据阑尾头端暴露情况决定阑尾根部和系膜的处理顺序，阑尾切除后置入无菌袋由脐孔取出，再以同法取出之前切除的胆囊，11例污染较重的患者行局部冲洗。术后消毒，分别于右下腹或胆囊窝留置引流管，缝合戳孔，单纯阑尾切除术的32例患者与胆囊切除术的51例患者手术方式分别同联合组阑尾和胆囊切除方式，术后常规给予抗菌药物3-5d。

1.4观察指标

记录患者术中出血量、手术时间、术后排气时间并发症情况，疼痛采用视觉模拟（VAS）评分法，采用游标卡尺，患者根据术后疼痛严重程度自行选择，从无痛到剧烈疼痛以0-10分表示，3分以下为轻度疼痛，3-6分为中度疼痛，大于7分为重度疼痛。

1.5统计学方法

数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以x-±S表示，且进行t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2结果

2.1相关指标比较

联合切除组平均手术时间和术后排气时间较单独切除术组长，组间比较差异具有显著性（P<0.05）。联合组术中出血量、术后疼痛评分与单独切除术比较差异无显著性(P＞0.05)。。详见表2

表2三组患者手术中与手术后相关指标比较[例，x-±S]

注：和对照组比较，*表示P<0.05。

2.2并发症

三组患者术后均未发生包括腹腔出血、肠梗阻、胆漏、切口感染、肠瘘等并发症，无1例中转开腹，三组并发症及中转开腹数比较差异无显著性(P＞0.05)。

3讨论

腹腔镜下行胆囊和阑尾联合切除术的临床价值显而易见。体现在首先一次住院、术前各项检查，一次麻醉和手术同时完成两个病灶的切除，在经济上节省了大笔医疗费用，减轻患者的经济负担，解决了看病贵的矛盾；其次，两个病灶一次切除免去了患者再次手术的打击[2]，有利于病人的身心健康，同时也节约了有限的卫生资源，提高了病床的利用率，缓解了当今看病难的矛盾。

笔者通过腹腔镜下行阑尾和胆囊联合切除术患者与单独于腹腔镜下行阑尾和胆囊切除术的患者相关指标的比较显示，联合切除组平均手术时间和术后排气时间较单独切除术组长，组间比较差异具有显著性。联合切除会增加手术时间，手术和麻醉的风险相对要高于单一切除，但联合组平均手术时间仅为（68.4±16.1）min，仍有较高的安全性，术后肠功能的恢复也可以通过护理干预得到解决。三组患者术中出血量、术后疼痛评分与单独切除术比较差异无显著性，三组并发症及中转开腹数比较差异无显著性。上述各指标的观察提示腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术是可行的。

我们选择联合切除的病例均经超声和CT明确诊断，均有明确的手术指征，包括急性阑尾炎和急性胆囊炎入院的患者[3]，但同时又存在胆囊和阑尾病变，但对于有严重并发症的患者，如阑尾脓肿、急性坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊实性占位患者均建议其行开腹手术[4]，以确保手术的安全性，同时操作时严格遵循外科基本原则，在行联合切除前应综合评估，难度较大则不建议强行联合切除。

参考文献

[1]陶炅华.二孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除手术61例临床研究[J].重庆医学,2009,38(21):2774.

[2]卢兰芳.28例腹腔镜下阑尾、胆囊联合切除术的配合体会[J].中国当代医药,2011,18(21):161-162.

[3]周启军,韦向京.腹腔镜阑尾和胆囊联合切除术30例临床分析[J].中国医药导报,2009,6(31):141-142.

[4]顾叶春,郑志强.三孔线扎法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除术临床研究[J].实用医学杂志,2010,26(9):1553-1556.