经支气管镜单向活瓣肺减容术治疗肺气肿有效性及安全性的meta分析

索涛陈国忠赵考昌王涛郑志水

（武汉大学人民医院呼吸内科湖北武汉430060）

【摘要】目的：系统评价经支气管镜单向活瓣肺减容术治疗肺气肿的有效性及安全性。方法：采用检索策略及关联检索词计算机检索PubMed、EMbase、CochraneLibrary、万方数据库、中国期刊全文数据库和手工检索从建库至2015年1月关于经支气管镜单向活瓣肺减容术治疗肺气肿的随机对照研究，对纳入文献逐个进行质量评价和资料提取，用RevMan5．2软件对数据合并并进行统计分析。结果：共纳入4项RCT研究，总例数842例，其中内镜下活瓣组（endobronchialvalves，EBV）509例，对照组345例。Meta分析结果显示：EBV组患者mMRC评分改善较对照组更加明显，差异有统计学意义(WMD=-0.21，95％CI–0.36～-0.05，P=0.01)，但变化值未达到最小临床意义变化值的1分；EBV组患者FEV1%、SGRQ评分、6MWD均有改善，但变化值对照组无统计学差异；EBV组主要并发症发生率较对照组有所增加，差异有统计学意义(RR=2.56，95％CI1.47～4.46，P=0.0009)。结论：经支气管镜单向活瓣肺减容术可在一定程度上改善肺气肿患者的肺功能及生活状态，但与常规治疗相比，目前循证医学证据暂时不能体现其优势，尚需更多的大样本、长期的RCT研究进一步证实其在治疗肺气肿中的临床地位。

【关键词】支气管镜肺减容；内镜下活瓣；肺气肿；Meta分析

【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0200-02

肺气肿是以肺泡组织破坏及肺弹性回缩力下降为主要特征的气流阻塞性肺疾病，一大部分肺气肿患者即使在吸入大剂量糖皮质激素及长效支气管扩张剂情况下仍存在着不能控制的呼吸困难，持续下降的肺功能及运动耐力。目前为止，尚不存在药物疗法(单独或联合使用药物)可以明显改善肺气肿患者长期肺功能1。对一部分非均质性肺气肿患者，外科肺减容术可通过切除功能严重减退的肺气肿组织，使邻近的肺组织更好地发挥功能，改善呼吸肌的呼吸力学特性而进一步改善症状并提高生存率2。但由于患者基础肺功能差，难以耐受手术创伤，术后手术相关病死率达及严重并发症的发生率均较高，多数患者难以接受。如今，各种微创的经支气管镜肺减容术已经成为临床研究的热点并为肺气肿患者肺功能的改善带来希望，这些技术包括内镜下活瓣(EBV)、水凝胶、弹簧圈等3,4，而内镜下单向活瓣置入是目前治疗非均质性肺气肿最常见的肺减容术。

经支气管镜单向活瓣肺减容术通过单向阻塞装置阻止气肿区域吸气时气体的进入而允许呼气时气体的呼出进而减少气肿的肺组织，减少残气量，改善残气量/肺总量，使胸廓顺应性增强，肺弹性回缩增加，改善呼吸机制5。

如今已有部分随机对照试验6-9及非随机对照试验10,11研究观察了经支气管镜单向活瓣肺减容术在肺气肿患者中的作用。但是由于该项新技术目前还处在探索阶段，在临床实践中应用时间不长，还不够成熟，并且术后还可能带来一些并发症及合并症，如气胸、咯血、肺炎、呼吸衰竭甚至死亡等。因此，此篇meta分析意在通过研究可以获得的最新证据对比EBV置入与标准药物治疗或假手术治疗肺气肿的有效性及安全性。

1资料与方法

1.1检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、CochraneLibrary、万方数据库、中国期刊全文数据库，所有检索均从建库至2015年2月，并辅以手工检索和追踪检索纳入文献的参考文献及向作者索要全文和原始数据。方法：（1）英文检索：“EBV”or“intrabronchialvalves”or“one-wayvalvesor”or“endoscopiclungvolumereduction”or“bronchoscopiclungvolumereduction”and“emphysema”；(2)中文检索：“内镜下活瓣”或“单向活瓣”或“内镜肺减容”或“支气管镜肺减容”及“肺气肿”；(3)检索词根据具体数据库调整，所有检索采用主题词MEDLINE(MeSH)、EMBASE(EMTREE)与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定；（4）检索语种限定为英文、中文。

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1文献纳入标准：(1)通过EBV及假手术或GOLD指南标准治疗方案治疗肺气肿；（2）各文献研究方法基本类似，采取RCT设计，无论是否采用盲法；（3）试验组和对照组基线资料均衡可比；（4）试验组和对照组相对危险度(reIativerisk，RR)、加权均数差(weightedmeandifference，WMD)、95％置信区间(confidenceinterval，CI)均可获得。

1.2.2文献排除标准：(1未涉及EBV治疗肺气肿的研究；（2）非RCT研究，如病例报告、观察性研究、综述等；(2)缺乏观察指标的文献；(4)无法获得原始数据的文献。

1.3文献选择

资料的筛选由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的研究，对可能符合纳人标准的文献进一步阅读全文，根据排除标准，确定最后纳入的文献。两位研究者将筛选结果交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决。

1.4质量评价及数据提取

文献质量评价由两位研究者采用Cochrane手册推荐的质量评价标准12独立评价：(1)随机方法是否正确；(2)是否实施分配方案隐藏；(3)是否采用盲法；(4)是否存在缺失数据所致偏倚；(5)是否存在选择性报道所致偏倚；(6)是否存在其他类型的偏倚。每条质量标准按达到情况划分为“是”“否”“不清楚”。

由两位研究者独立地按照质量评价标准对纳入的所有文献进行质量评价、资料提取并交叉核对，如遇到分歧通过讨论或由第三位研究者决定是否纳入。缺少的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取的信息资料主要包括第一作者姓名、发表日期、设计方案、参加研究中心的规模、参加研究人数、入选标准、治疗方式、随访时间及相关结果。

1.5统计学分析

采用国际Cochrane协作组提供的RevMan5.2软件对数据进行统计分析。对连续性变量采用加权均数差(WMD)及其95％CI表示，对分类变量采用相对危险度(RR)及其95％CI表示。各纳人文献结果间的异质性采用I2检验。若两组具有临床同质性，且I2＜50％，采用固定效应模型合并；若两组具有临床同质性，但I2≥50％，采用随机效应模型合并；若两组具有临床异质性，则不合并，分析异质性原因，如有明确的原因，可进行亚组分析或描述性分析，当异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析。如组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。以P＜0.05认为存在统计学差异。

2结果

2.1检索结果

根据检索策略，初检获得相关文献318篇，经阅读文题、摘要，排除明显不相关的文献，后逐篇仔细阅读全文进一步筛选，排除空白研究、非临床试验、数据不完整的文献，最后纳入4篇文献6-9。4篇文献共纳入研究的总例数为842例，其中EBV组509例，对照组345例，其中2篇对照组为GOLD指南标准治疗方案（包括戒烟、家庭氧疗、支气管扩张剂、肺康复训练等），2篇对照组为假手术处理。4篇文献中，2篇文献采用随机分组，但未描述分配方法及分配隐藏；1篇采用单盲法，1篇采用双盲法，均对分配方法及分配隐藏有所描述。纳入文献质量均较高，且均不少于3月的随访时间。纳入文献的基本资料见表1。

3讨论

目前，关于支气管下肺减容术研究最多的即EBV置入术。EBV置入术作为一种新技术，通过放置在支气管内的活瓣，阻止气体进入活瓣远端肺组织，从而使靶肺组织逐渐萎陷、不张，达到肺减容的目的。EBV置入可以取得外科肺减容术类似的治疗效果且创伤更小、应用范围更加广泛13。

本研究中，结合纳入文献及分析结果显示，EBV组mMRC评分改善较对照组更加明显，但两组参与者mMRC评分改变的平均值均未达到最小临床意义变化值的1分。而对于FEV1%，SGRQ评分，6MWD，EBV置入前后其值有明显改变，表明EBV置入可使肺气肿患者获得临床改善，但与对照组相比，两组的变化值无统计学差异。

安全评估的结果表示，EBV置入治疗耐受性尚可。EBV置入后观察主要并发症（大咯血、肺炎、呼吸衰竭、死亡）的发生率与药物治疗或假手术相比类似。但是我们的结果显示置入术后咯血及气胸的发生率有所增加。虽然EBV置入是微创手术，但它仍有可能损伤气管壁及小血管进而引起咯血或损伤肺组织进而引起气胸，不过一般术后咯血或气胸均有自限性，多数不会产生严重的临床后果且经临床常规治疗后可恢复。

但本研究仍存在一定局限性：（1）数据仍较缺乏，本研究仅纳入4篇高质量RCT研究，样本量不足以提供决定性的临床证据并且鉴于研究的随访时间均限定在12个月以内，EBV置入的长期有效性及安全性仍不明确；（2）只有1项研究采用双盲，存在导致实施偏倚及测量偏倚的可能性，且由于纳入的文献较少，本研究未对各项结果分析发表偏倚；（3）未公布的研究及除英文、中文外其他语言的研究未被纳入，可能存在选择偏倚。

综上所述，EBV可一定程度上改善非均质性肺气肿患者的肺功能及生活状态，但与对照组相比，其优势不甚明显且术后部分并发症发生概率有所增加。目前，循证医学证据尚不充足以证实经支气管镜单向活瓣肺减容术治疗肺气肿的风险-获益比，尚需大样本、长期的RCT研究进一步证实其在治疗肺气肿中的临床地位。

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