原发性肝癌的诊断

张莉华

【摘要】目的讨论原发性肝癌的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论诊断主要依据对甲胎蛋白与谷丙转氨酶的联合分析，及对甲胎蛋白与医学影像学的分析。

【关键词】原发性肝癌诊断

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌。

一、病因和发病机制

原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未完全明确。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于丙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其他化学致癌物质。

1.病毒性肝炎原发性肝癌病人约三分之一有慢性肝炎史。丙型病毒性肝炎及丙型肝炎与肝癌的发病密切相关，是促癌因素之一。

2.肝硬化欧美各国肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。

3.黄曲霉毒素黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌多发的因素，但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据。

4.饮水污染饮水污染与肝癌的发生密切相关。

5.遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高。可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实。

6.其他因素尚有：酒精中毒；亚硝胺；农药如有机氯类等；微量元素，肝癌流行区水、土壤、粮食、人的头发及血液中含铜、锌较高，钼较低；中华分支睾吸虫，刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌；性激素、放射性物质、寄生虫、酗酒、吸烟、饮食因素(蔬菜及其他营养成分缺乏)等。

二、临床表现

本病起病隐匿，但一旦出现症状，则发展很快。

1.症状

腹痛：可表现为肝区疼痛，可为持续性隐痛、间歇性钝痛或胀痛，阵痛、刺痛、在劳累后或夜间加重。也表现为上腹、中上腹疼痛。一般肝病所表现的肝区疼痛，多可在治疗或休息后缓解，若上述疼痛持续加重，应视为警示，进一步检查以排除肝癌。肝部疼痛因病变部位不同而有差异，右肝病变可表现为右肋季部及右上腹痛，而左肝病变，常被误认为胃痛，若病变在膈顶部，肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰部疼痛。疼痛原因：因为肝肿瘤迅速生长、增大、膨胀，牵扯肝包膜，可有肝包膜下出血、破裂，也可致腹腔出血，致腹腔刺激。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

消化道症状：食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等，因这些症状缺乏特征性，易被忽视。但若症状顽固，则应考虑其原因可能与肿瘤的代谢产物或肿瘤压迫胃肠道有关。肝功能因肿瘤生长而失常，也是消化道症状的主要原因。

乏力、体重减轻、消瘦：为肿瘤快速生长，消耗大量养分所致。

发热：多表现为午后或夜间发热，热型多不规则，抗生素多无效。吲哚美辛类药物可退热，或热自然消退。发热原因可能因为肿瘤生长迅速，中心坏死，毒素吸收，也可能为肿瘤代谢产物而致发热。

腹泻：少见，多表现为餐后腹泻，排出不消化的食物残渣，不伴脓血，抗生素无效。可能与肿瘤所致门静脉癌栓导致门静脉血液回流受阻，肠壁淤血，水肿，分泌功能紊乱，消化吸收障碍，蠕动增快；肝癌细胞释放多肽类激素或其他异常蛋白，促使肠道蠕动加快，分泌增加，引起腹泻等因素有关。

其他症状：因肝癌转移引起的症状。根据转移部位的不同可引起相应的症状，有时会成为发现肝癌的初现症状。常见的转移部位有肺、腹膜、门静脉、下腔静脉、骨、肾上腺、脑、胃等。肝硬化症状。伴发肝癌时，作为“肝背景”症状，肝硬化症状有可复性，伴发肝癌时应区别症状是背景病变肝硬化所致，还是肝癌本身所致。临床可做出判断。由肝癌并发综合征出现的症状。癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状。

2.体征普查发现的早期肝癌无阳性体征发现，或出现肝癌背景病变——肝硬化的某些体征，如肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张等。中晚期肝癌的体征主要有以下几方面。

上腹部肿块：多为病人自己无意中触及或就诊时发现肝大、肝肿块、肝缘增厚感。肝大、肝肿块可表现在剑突下、右季肋下，形态不规则，肝不对称性增大，随着呼吸上下移动，但肿块巨大，周围粘连，可欠活动。肝表面不光滑或结节不平，质地较硬，伴或不伴明显压痛。弥漫性肝癌也可表现为下缘钝厚感。若肿块位于肝顶部可致膈肌抬高，检查时发现肝浊音界上升，有时可致膈肌固定，活动受限，甚至可出现胸腔积液。剑突下肿块，多来自肝左叶癌肿块，右上腹部肿块多来自肝右叶癌。

腹水：肝癌背景病变肝硬化也可有腹水，腹水为草黄色，肝癌的腹水为草黄色或可变为血性。

黄疸：肝癌出现黄疸，多数属于晚期表现。

血管杂音：由于肝癌血管丰富而纡曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。

肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。

下肢水肿：除重度腹水、低蛋白血症外，肿瘤腹腔种植影响下肢静脉回流，也是原因之一。

出血倾向：由于肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、血小板减少，再加上肝癌引起的肝功能损害导致凝血因子严重缺乏，加重出血倾向。黏膜及牙龈出血及皮肤出血点或瘀斑最常见，肝癌合并门静脉高压者，可有呕血(也可有呕血为首发症状者)伴有黑粪。晚期可出现弥散性血管内凝血。

转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜淋巴转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。

三、诊断和鉴别诊断

1.诊断

(1)亚临床肝癌的诊断：亚临床肝癌(即无症状肝癌)和小肝癌(直径≤5cm)的诊断，主要依据对甲胎蛋白与谷丙转氨酶的联合分析，及对甲胎蛋白与医学影像学的分析。超声显像、CT与MRI均可能检出1cm的肝癌。

(2)有症状的大肝癌，尤其甲胎蛋白阳性者，诊断并不难。大多数情况下，根据症状、体征、甲胎蛋白及影像学检查即可诊断，少数病人需要做其他肿瘤标志物的联合检测，个别病人需要做肝穿刺活检。

2.鉴别诊断肝癌的鉴别诊断可分为甲胎蛋白阳性与甲胎蛋白阴性两种情况。而甲胎蛋白阴性者鉴别更为困难，临床上应予重视。

(1)甲胎蛋白阳性肝癌的鉴别诊断：甲胎蛋白≥400μg／L而最终证实不是肝癌者有妊娠、新生儿、生殖腺胚胎源性肿瘤、活动性肝病、肝硬化、肝内胆管结石、胃癌、胰腺癌或伴肝转移、前列腺癌等。甲胎蛋白阳性的病例中，对影像学诊断无明确占位性病变发现，而提示为慢性肝炎或肝硬化者，亦不能绝对排除合并有较小的肝癌的可能性，仍应反复作甲胎蛋白及有关影像学检查及定期随访复查。

(2)甲胎蛋白阴性肝癌的鉴别诊断：首先应通过详细的病史询问与体检去寻找其他部位有无癌性病灶的提示而作进一步检查。当肝及肝外器官有癌性病灶发现或找到浅表肿大较硬的淋巴结时，最好能设法取得组织学证据，明确系原发性或继发性肝癌。

四、预防及病人教育

1.特别提醒，对于肝癌病人，尤其是晚期肝癌病人一定要注重生活质量的提高，减轻症状为主。千万不要过度治疗。要适当加以心理治疗及辅助药物干预治疗，如抗抑郁、抗焦虑治疗。减症治疗如抽腹水等。尽量使病人心情舒畅，避免不必要的精神刺激及过度紧张和情绪波动。注意调理好饮食，不服刺激性食物及油炸食物，多食易消化的软食。不吸烟、不饮酒等。对于那些疼痛严重的病人一定要给予规范化的镇痛治疗，让病人免受疼痛的折磨。

2.肝癌的全面防治包括一级、二级与三级预防，一级预防即病因预防，为最根本的预防，但由于肝癌病因尚未完全弄清，加上不同病因因素引起肝癌的潜伏期长短不一，故一级预防的效果常需等待多年，甚至几十年。三级预防即临床治疗，目前虽已有不少实质性进展，但大幅度提高疗效的前景仍不容乐观。而二级预防，即早期发现、早期诊断与早期治疗则可在较短时间见效，且事半功倍。

高危人群监测：

在每年一度的健康查体中加入甲胎蛋白和B型超声波项目来完成。

为达早期发现小肝癌的目的，应加强对基层医务人员与群众的宣传教育，使属高危人群对象主动定期到医院检查甲胎蛋白和(或)B型超声波，并积极参加每年的健康查体。