卵巢肿瘤蒂扭转的临床治疗

马学惠

【中图分类号】R737.31【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）11-044-03

【摘要】卵巢肿瘤蒂扭转为妇科急腹症之一,约占卵巢肿瘤的10%,一经确诊,应尽早手术。而传统方法为在扭转蒂根下方钳夹肿瘤及扭转的蒂一并切除,及切除患侧附件。钳夹前不予复位,以防静脉血栓脱落入血循环[1],引起其它脏器栓塞。国外近20年大量临床实践证明,对于年轻妇女卵巢肿瘤蒂扭转复位后,保守性卵巢手术是安全而有效地。

【关键词】卵巢肿瘤蒂扭转手术治疗

临床资料

本组资料中，上皮性肿瘤27例（45.00%），生殖细胞肿瘤19例（31.67%），瘤样病变14例（23.33%），国内兰涛报道卵巢肿瘤蒂扭转的病例以卵巢囊肿和畸胎瘤常见。

诊断要点

急性一侧下腹剧痛，有压痛，盆腔检查有肿块。

鉴别诊断

急性阑尾炎、输卵管妊娠破裂或流产、急性盆腔炎、输尿管结石。

治疗原则

手术切除。

卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见急症之一，患者因突然腹痛而来急诊。

[病因和发病机制]

卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力突然增加时，易发生扭转。妊娠期肿瘤受增大子宫的推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期及产后。因中期妊娠时，卵巢肿瘤随子宫体升入腹腔，较先前在盆腔内的活动余地大，故发生扭转。产后子宫缩小，腹壁松弛，卵巢肿瘤的活动余地大，更易扭转。有的患者在发病前不知自己盆腔内有肿物，无任何诱因突然发生下腹痛，有人是在晚间睡眠翻身时，突然疼痛，以为是阑尾炎，往往先到外科急诊。良性、恶性卵巢肿瘤均无扭转，以卵巢囊性畸胎瘤、黏液性或浆液性囊腺瘤等多见。

病因蒂扭转的因素取决于内因与外因。内因是①肿瘤的大小：一般以中等大小肿瘤，女拳至小儿头大小，直径约8-12cm左右居多。②肿瘤的种类：以上皮性肿瘤居多，占45.00%，次为畸胎瘤，占31.67%。这与肿瘤的密度不均重心偏移一侧有关。③蒂长：与肿瘤密度大和长期牵引系膜有关。④活动度；蒂扭转的卵巢大多数是活动、无粘连的。外因是：①体位变化：急剧的体位变动时，尤其是旋转动作，此时，躯体位置变化而肿瘤相对不变，蒂易发生扭转，见于某些体力劳动，体育运动。

[临床表现]

一、症状

(一)突然一侧下腹疼痛，痛的程度随扭转的程度而不同。轻度扭转腹痛较轻，可随体位的转换而自然缓解。重度扭转往往在一圈以上，甚至可达三圈，此种情况腹痛较重。

(二)重度扭转后，卵巢静脉血流受阻，但动脉继续供给血液，致使肿瘤充血呈紫褐色，甚至瘤壁血管破裂，血液流入囊腔，偶而流入腹腔内。患者感全腹痛，伴恶心、呕吐。

二、体征

(一)下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显。

(二)有时下腹可触到肿物，有时触不到。

(三)妇科检查在盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不易查清肿物与子宫的境界。肿物不活动，多在子宫的侧后方。

(四)扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热。如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高热达39℃左右，采用多种抗炎治疗不易退热。

[诊断与鉴别诊断]

一、诊断

(一)根据病史与体征可初步诊断。

(二)B超检查盆腔有肿物。

二、病情危重指标

(一)一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。

(二)血红蛋白下降，显示内出血体征。

(三)高热不退。

三、鉴别诊断

(一)急性阑尾炎当右侧卵巢肿瘤扭转时，往往易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎开始为全腹痛，以后局限于右下腹阑尾炎点，下腹压痛、反跳痛明显。但妇科检查时盆腔触不到肿物。当阑尾发生脓肿时，往往盆腔的右上方触到境界不清的肿块，但此肿块位置较高，不在盆腔内，不易鉴别时，可抗炎治疗2～3天，如果盆腔肿块越来越明显，则为卵巢肿瘤扭转。B超可助诊断。

(二)输卵管妊娠破裂或流产本病有闭经及早孕反应，腹部有压痛及反跳痛，盆腔可触到小包块，妊娠反应阳性。出血多时有腹部移动性浊音及休克。而卵巢肿瘤扭转则肿块较大，无移动性浊音，无休克，妊娠反应阳性。B超检查可助诊断。

(三)急性盆腔炎本病下腹有明显压痛和反跳痛；盆腔检查明显压痛，但肿块不明显。发病初期即有高热，血白细胞明显上升。卵巢肿瘤扭转在B超下可见肿块。

(四)输尿管结石本病突然发生侧腹剧烈疼痛，向膀胱区放射，常伴有血尿。B超下可见到结石，而盆腔内无肿物。

[治疗]

卵巢肿瘤蒂扭转患者，一经确诊，即应行剖腹探查术，原则上行患侧附件切除术。术时要仔细检查盆腔和腹腔内的情况。如肿瘤的大小，色泽，扭转周数，单侧或双侧，良性或恶性等。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。术时要求注意在扭转部位以下的蒂根部先钳夹，再切断缝扎。钳夹蒂前不得松解已扭转的蒂端，以防栓塞脱落。切下肿瘤后，即应剖视，疑有恶性变者作冰冻切片，恶性者按恶性肿瘤处理。

一、确诊后立即手术切除肿物。

二、切除时先夹住扭转的蒂，然后切断，不要先缓解扭转的蒂，以防血栓游动到全身血液循环中。

三、术时剖检对侧卵巢有无小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头囊腺瘤等常双侧发生。

四、节除的肿瘤在手术结束前，由台下医师切开检查有无恶性可疑，必要时进行病理快速冰冻切片检查。

[患者预后]

有学者对卵巢输卵管有严重缺血但复位后10min内好转者在术后进行腹腔镜二次检查，发现卵巢功能、输卵管可以完全恢复正常。而且不少患者术后迅速恢复排卵，成功妊娠至足月。以上的病例资料和文献资料说明，卵巢肿瘤蒂扭转的保守性手术是可行的。只要诊治及时，病例选择恰当，判断准确，效果是良好的。否则，也是有风险的，卵巢肿瘤已经坏死的，要果断切除。目前这方面的资料和经验尚少，欲要完善，还需同道在这一方面做大量工作。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学.6版.北京：人民卫生出版社，2004：306.

[2]梅卓贤.中国妇产科专家经验文集.卵巢肿瘤蒂扭转的诊断和处理.1996，3：121.

[3]兰涛.等附件肿物及其扭转发生机率的分析.辽宁医学杂志，1988，2：190.c.