神经性吞咽障碍患者的护理

郭艳丽王明娣王丹吴非穆晓封

【摘要】目的讨论神经性吞咽障碍的护理。方法：配合治疗进行护理。结论：使用吞咽功能分级标准得出的4～7级吞咽功能患者可以经口进食。注意在进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，避免分散病人的注意力而引起呛咳。在每次进食完成后饮水20～50ml，以达到冲洗口腔的目的。

【关键词】神经性吞咽障碍护理

任何影响脑干吞咽中枢或调整吞咽过程的神经系统疾病均可引起吞咽障碍。做好吞咽障碍的早期评价和治疗，可缩短死亡率、缩短平均住院时间、改善预后。

吞咽障碍是神经科病人常见的临床症状之一,加强对吞咽障碍病人的护理至关重要。我院自2009年1月—2011年12月对32例吞咽障碍病人进行早期康复治疗和护理取得了很好的疗效。现将护理体会介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者32例,其中男性20例，女性12例，年龄32岁～68岁,平均年龄52岁。32例中轻度吞咽障碍6例,中度吞咽障碍18例,重度吞咽障碍8例。

1.2临床表现

1.2.1．常见表现咀嚼困难、吞咽起始困难、鼻腔漏溢、流涎、唾液下咽困难，吞咽时呛咳或噎呛、咽喉鲠塞等；

1.2.2．并发症表现脱水、营养不良、喉痉挛、支气管痉挛、吸人性肺炎、窒息等。

1.2.3．累及食管时，可有胸部不适感、胸部食物梗阻、恶心，呕吐；咽喉部的疼痛、不适感。

1.3诊断

1.3.1神经病史及临床表现。

1.3.2辅助检查：神经病学检查，血液检查，血化学分析，肌酸激酶，维生素B12，甲状腺扫描，抗乙酰胆碱抗体，梅毒血清试验，Lyme病抗体增强法脑MRI扫描，肌电图，神经传导检查，重复性神经刺激检查，肌肉活检，颅底CT扫描，脑脊液检查。

1.4评价

1.4.1．床旁评价

病史及主诉。意识、姿势、认知状态、合作能力。口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射。记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征。实验性吞咽：lmin内至少吞咽3次液体及食物，从凉白开水开始；从容易吞咽的食物开始；从lml开始；观察有无吞咽困难的表现。

1.4.2．仪器评价

(1)视频放射学技术：电视透视检查；压力X线摄影术；电影透视检查；闪烁显像(scintigraphic)食团分析法。

(2)纤维内镜：纤维内镜评估吞咽法(FEES)；电视内镜吞咽困难评估法(VEED)；压力计。

(3)电生理检查。

1.4.3．常用的评定量表有吞咽困难评价标准，洼田饮水试验，洼田吞咽能力评定法，吞咽障碍程度分级，脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难亚量表等。

1.5治疗原则

治疗导致吞咽障碍的原发神经性疾病。治疗伴发的食管病变和其他结构性病变。避免使用与口咽部吞咽障碍有关的药物。保证患者进食的安全性和健康维持营养的需要。如不能达到此标准，应考虑胃肠外管道喂饲或胃造瘘术。

2护理

2.1．主要护理问题

营养失调——低于机体需要量：与吞咽困难，进食少或未进食有关。有误吸危险：与吞咽时呛咳或噎呛，喉痉挛有关。有体液不足的危险：与入量少或呕吐致脱水有关。

2.2．护理目标

患者生命体征平稳，无失水，电解质紊乱和酸碱失衡。能保证机体所需热量、水分、电解质的摄人。无误吸及窒息发生，无吸入性肺炎发生。患者营养状况良好。

2.3．护理措施

2.3.1经口进食护理：使用吞咽功能分级标准得出的4～7级吞咽功能患者可以经口进食。注意在进食时保持环境安静，不做任何治疗或交谈，避免分散病人的注意力而引起呛咳。在每次进食完成后饮水20～50ml，以达到冲洗口腔的目的。

2.3.2鼻饲：使用吞咽功能分级标准得出的1～3级吞咽功能患者，为了维持此类患者的基本营养需要，必须要采取鼻饲方法。发病后48h内安置胃管。

1)胃管常规护理。

2)喂养模式

2.3.3康复护理：包括间接方法，直接方法，补偿性策略。

1)间接方法：吞咽肌训练：面颊、唇等吞咽肌的功能训练；舌肌训练；咽收缩练习；喉内收训练(声带闭合训练)、屏气-发声运动；喉上抬训练、Mendelsohn方法、声门上吞咽。经皮电刺激(ES)；生物反馈方法。

喉上提训练：可改善喉人口闭合能力，扩大咽部空间，增加食管上括约肌开放的被动牵张力。病人头前伸，使颏下肌伸展2～3s，然后在颏下施加阻力，嘱病人低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或做辅音g、k、ch的发音训练或嘱患者发“哦-啊”“咿-哦”的音，通过音调变化使喉部主动运动或患者坐位，治疗人员通过拇指和示指适当用力，引导患者的喉头部做向上前方的运动，完成后嘱患者做咽下动作。

2)直接方法

3)补偿性策略

2.3.4心理护理：结合不同程度其他神经系统症状，患者易产生紧张、焦虑等不良情绪，让患者知道经过治疗及康复训练后，各种功能障碍会得到最大限度的改善，增强患者的信心，取得其合作。吞咽障碍者的治疗及康复是综合性的，需要患者、家属、护士、医生、治疗师、营养师的多方配合和共同努力才能取得满意效果。

3讨论

3.1卒中是导致吞咽困难的最常见疾病之一，卒中患者的吞咽障碍发生率为25％～50％。大范围的大脑半球卒中和脑干卒中因阻断与自主性皮质吞咽控制中心(在额下区)与球核(在下脑干)连接的同侧的皮质球路径，故常发生口咽性吞咽障碍。脑干卒中因累及其附近控制吞咽的脑干束、核和延髓内的吞咽中心，常可导致口和咽的吞咽障碍。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口送人胃内而没有误吸的过程，其中也包括如咀嚼，舌的运动障碍等。咽阶段是产生误吸的关键阶段。

3.2脑瘫常导致运动功能异常，吞咽障碍为脑瘫的常见表现。

3.3帕金森发病机制与脑内的神经传递物质(多巴胺和乙酰胆碱)平衡失调有关。病变最常发生的部位是脑干和皮质下区的多处部位。帕金森病易伴发口咽和食管的吞咽障碍。

3.4．阿兹海默病和其他痴呆性疾病阿兹海默病又称老年前期痴呆，对感觉运动神经的功能，包括口咽部的吞咽功能并无明显影响。但在疾病发展至晚期时，患者出现重度感觉认知障碍，并丧失独立进食的能力时，即出现吞咽障碍。

3.5．运动神经元病当病变累及桥脑和延髓内的下运动神经元时，可致延髓性综合征，表现为吞咽障碍。

3.6．格林-巴利综合征格林-巴利综合征、中枢或周围神经的脱髓鞘疾病，可致全身无力、感觉减退，常伴发吞咽障碍。

总之，护理人员要及时对病人进行有效的心理疏导,向病人说明康复训练的重要性,鼓励病人增强康复的信心,并让康复后的病人现身说法,消除其不良心理,同时取得病人家属的配合,最大限度地促进病人功能的恢复。

参考文献

[1]王丽芬;王桂荣;焦林英;吴景芳;30例脑卒中伴吞咽功能障碍患者的康复护理[J];中华护理杂志;2006年03期.

[2]高丽萍,霍春暖,瓮长水,于生元,于增志;脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J];中华护理杂志;2003年05期.