脑卒中后抑郁的护理干预对策

丁璐潘慧倪雯赵路雄赵蛟霞刘杰(通讯作者)

【摘要】目的：脑卒中是一种严重危害人类健康的常见病，卒中后抑郁(PSD)的发生呈上升趋势，通过采取护理干预对策促进脑卒中患者康复和提高生活质量，减轻社会和家庭负担。方法：采用多学科团队合作，对脑卒中患者进行心理评定，神经功能评价及日常生活能力(ADL)评定，对有抑郁情绪的患者采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评分。通过对卒中后抑郁发生原因进行分析，探讨有针对性的护理干预对策实施。结果：神经功能缺损程度与HAMD呈正相关，日常生活依赖程度评分与HAMD呈负相关。结论：脑卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果，护理人员应针对卒中后抑郁的主要因素给予相应的护理干预措施，减少脑卒中后抑郁的发生，提高卒中患者的生存质量。

【关键词】脑卒中抑郁；护理干预对策

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）17-0196-02

脑卒中已成为威胁人类生命、健康和生活质量的灾难，其并发症直接影响着患者的自我形象和生活质量。卒中后抑郁(PSD)指卒中后引发的抑郁症，属于继发性抑郁症，是常见脑血管疾病并发症之一。卒中后的社会活动减少、家庭关系紧张及生活不能自理等一系列变化，导致PSD发病率高达25%～60%，且在卒中后6个月至2年内最严重。[2]卒中后抑郁症的严重程度与预后有密切关系，如不给予治疗，抑郁症状至少持续7～8个月，而抑郁症又可影响脑卒中患者的康复，形成恶性循环。PSD除造成情感上的痛苦外，还减慢肢体功能和认知功能恢复，并可使死亡率升高，而且增加了医疗开支，给社会、家庭、个人都带来极大的负担。因此，在积极治疗和康复的同时，采取有效的护理干预，对于防止和治疗脑卒中后抑郁是非常重要的。

1.临床资料

1.1一般资料

本院脑卒中患者87例，男51例，女36例，年龄31～83岁，平均57.8岁。其中脑出血48例，脑梗死39例，均符合脑血管病诊断标准；脑卒中2周以内的急性期患者、严重痴呆、意识障碍、严重心、肺功能不全等影响抑郁情绪表达者除外。

1.2研究方法

对患者入院2周后每月进行一次心理评定，神经功能评价及日常生活能力(ADL)评定并随访，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分标准，对有抑郁情绪的患者进一步评分，总分<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁。

1.3卒中后抑郁的发生率

87例患者中，合并PSD者30例，发病率34.7%，其中轻度抑郁16例(19%)，中度抑郁10例(11%)，重度抑郁4例(4.7%)，绝大多数患者为轻、中度抑郁。经治疗2周后，有效率为37.1%，HAMD评分18.3±2.1；4周后有效率为84.3%，HAMD评分为7.5±2.3；HAMD评分治疗4周后较治疗2周后显著减少。神经功能缺损越严重，日常依赖程度越高，抑郁症状越明显。经多因素分析得知，再次卒中，内向不稳定个性，左、右大脑半球前部病灶，家庭矛盾，社会支持与抑郁发生密切相关，简而言之卒中后抑郁的发生与躯体、心理、社会3个方面因素有关，故应采取综合性的预防和治疗措施。

2.抑郁状态因素分析

2.1损伤部位

本组病例中左右半球损伤，缺血性卒中与出血性卒中PSD发生率差异无统计学意义。最近的研究表明，大脑前部损害最常发生抑郁症。

2.2神经功能缺损程度与病程

脑卒中患者神经损伤后运动障碍与言语障碍越重，生活自理能力越差PSD的发生率越高。研究发现卒中后6～12个月二者表现出明显相关性，因此，[3]目前认为PSD不是对躯体功能缺损的一种简单的情绪创伤反应，躯体功能缺损本身不能诱发抑郁的产生，一旦发生抑郁，两者相互影响，抑郁将阻碍躯体功能的恢复。

2.3认识障碍和经济状况

本组患者70%来自农村，获得疾病相关知识的渠道少，对疾病的认识缺乏，易产生恐惧、失落情绪，认为自己丧失了对事物处理的选择能力。患者很多没有固定收入，住院费用对患者构成经济压力，身体状况让自己对生活无能为力。双重因素易产生抑郁情绪。

2.4性别、年龄和性格、家庭

通过研究发现女性比男性更易患PSD，因为女性患者心理较脆弱，更易受心理、社会应激因素的影响。卒中后抑郁的发生与年龄、性格有关系，一般来说，年龄越大越容易发生PSD，性格趋于内向，同时存在神经质、易怒，发生脑卒中抑郁的几率要高。另外，家庭和社会对患者应对突发疾病和事件的心理支持很重要。一个生活工作完全独立的人，由于突发疾病丧失了独立生活的能力，易产生悲观失望情绪，如果同时得不到家庭和社会支持，久而久之患者性格改变。

2.5既往史与并发症

本组病例中，再次卒中者及并发症越多，PSD发生率越高。在相关因素中，个人的社会心理因素、职业、民族和居住地对PSD也有一定的影响。

3.护理干预对策

卒中后患者因生活自理能力及工作能力的丧失而感到抑郁、绝望，表现出情绪低落，缺乏主动性，日常生活过分依赖，对治疗和训练持怀疑态度，对生活绝望。护理人员应密切观察及准确评估患者的心理变化，认真倾听他们的心理感受，适时做好心理疏导，减轻心理压力，帮助他们走出抑郁。[1]研究表明，对脑卒中后抑郁病人进行早期积极的心理干预，可改善病人的抑郁状态，促进神经功能的康复，改善预后，提高生活质量。

3.1认知心理干预

3.1.1建立良好的护患关系应用首轮效应取得病人的信任。[5]首轮效应是人们首次接触某一物所获得的感知，由此而形成的第一印象。良好的首轮效应是护理此类病人成功的关键。护理人员要以高度的责任心、同情心，娴熟精湛的专业技术，丰富的理论知识以及尊重病人的人格，用行动、亲情和友情感动他们，从而进行有效沟通，积极为病人提供治疗信息，帮助病人树立信心。

3.1.2建立有效的护患沟通，注重沟通技巧脑卒中后抑郁病人思维迟钝，言语减少和缓慢，生活不能自理。沟通时鼓励病人抒发自己的感受，在交谈中，应避免简单、生、冷、硬的语言。同时重视非语言沟通，通过眼神、手势、拉手、抚摸等肢体语言传递对病人的关心支持，可以起到良好的安抚作用。

3.1.3及时发现心理问题并采取针对性护理心理康复是应用心理学知识和心理治疗方法对卒中病人的心理障碍进行调整，护士应通过敏锐、细心地体察病人心理反应，在急性期、治疗阶段、残疾阶段、适应阶段四个期间详细了解并掌握病人的心理状态，针对病人不同心理状况及时给予相应的心理护理和预见性防范措施，防止意外事件的发生。

3.1.3.1自卑、挫折心理护理由于脑卒中导致患者肢体运动障碍、大小便失禁，生活不能自理，失语或言语不清、沟通困难，造成自我贬低，在情绪上表现为悲观、生气等。因此，护士应根据患者的心理特点，充分理解患者的内心感受，用和蔼的态度安慰患者，多与患者接触交谈，努力改变患者消极心理。

3.1.3.2烦躁、焦虑心理护理患者表现为烦躁、紧张、易激动、失眠、考虑问题多而复杂，最不利于疾病的康复。护士应给予安抚劝解，给患者讲解有关的知识，教患者自我放松，如看电视、听音乐、深呼吸等……，解除患者的心理压力，鼓励患者面对现实，积极配合治疗，为机体康复创造良好的心境。

3.1.3.3孤独、被遗弃感心理护理患者表现精神呆板，沉默寡言，不愿与人交谈。特别有部分患者由于以往地位和生活条件优越，常有今不如昔的感觉，加之身体遗留残疾，卧床，身边较为冷清，无形中产生被遗弃感，消极对待治疗，不利于康复。护士应该主动找患者谈心，鼓励患者说出内心的感受，满足患者心理需要，协助患者做好生活护理。同时多与家属沟通，取得家属的支持和配合。

3.1.3.4抑郁、多虑心理护理抑郁是一种持续的情绪低落。常表现为痛苦忧伤，丧失以往的生活乐趣等，个别患者甚至产生自杀的念头。护士应加强这类患者的安全护理，谨防发生意外，多与患者谈心，了解其心理活动及病情变化，从而发现可能出现的问题，以便采取及时有效的措施，将患者安排靠近护士站易于观察的病房，有可能的话留家属陪伴或安排陪护。一方面采取疏导方法，诱导患者倾诉自己的苦衷，以达到改善情绪的目的；另一方面，鼓励患者参加各种活动，分散其注意力，从而使其从悲观失望的情绪中解脱出来。

3.1.3.5主动性差，依赖性增强心理护理脑卒中患者由于生活自理能力下降，加上家人对其生活上的过分照顾和保护，导致患者在生活上完全依赖他人，康复计划无法实施。此时，护理人员应多鼓励患者，调动其主动性，积极性，从简单开始，如刷牙，洗脸，吃饭。要让患者知道，很多事情通过积极配合治疗和自己的努力是可以做到的。

3.2认知行为干预

认知疗法是通过改变病人不良认知达到纠正不良行为的心理疗法。有研究报道，认知疗法可显著改善脑卒中后抑郁病人抑郁状态。联合精神科采用行为治疗方法，如自信训练疗法、精神奖励法，克服意志力减退、依赖、惰性行为，逐步促进认知功能恢复。通过训练正确发挥心理防御机制，使病人情绪稳定并能够得到正确的表达，抑郁心境得到改善

3.3家庭与社会干预

卒中后抑郁病人需要家属的陪护和亲友的探视，在情感上得到医务人员的认可与关心。鼓励病人家属与亲友常来探视，给病人以安慰、鼓励和支持，充分享受家庭和社会的温暖，让病人消除被遗弃感。鼓励病人与病友接触交流，树立战胜疾病的信心。

3.4健康教育干预

护士可以采用宣传单、宣传办报和课件等多种教育方式，让患者了解治疗过程和预后知识，消除患者心中的顾虑和抑郁情绪，增强康复信心。

3.5康复训练干预

联合康复科制定有针对性的康复训练计划，鼓励患者主动参与锻炼，调动其主观能动性，做到持之以恒，增加对今后生活的信心，从而调整心理状态和改善抑郁症状。

具体措施：（1）按照循序渐进、由容易到复杂的原则进行锻炼；（2）语言功能训练先练简单发音，然后读单个字，再读词组和句子；（3）运动训练先行坐位、半坐位、仰卧位等训练，然后进行站立、行走等训练，最后进行灵活性、协调性和精细性的训练。

3.6饮食干预

指导患者合理膳食，如果患者烦躁不安、拒绝进食，禁忌勉强进食以免发生呛咳或误吸。不能进食的患者应给予插入胃管、鼻饲饮食，防止发生营养不良。

3.7药物干预

对于症状重的患者要配合药物治疗，护士应向患者及家属宣教有关药物的知识，观察用药后的不良反应。

4.讨论

抑郁症是脑卒中后的常见并发症之一，[4]最新的研究报告显示，抑郁症的发生率为34.2%，其中轻度为20.2%，中度为10.4%，重度为3.6%，认为是社会心理因素和神经生物学因素共同作用的结果。也有报道认为性别、年龄、文化程度与卒中后抑郁有关，高龄、女性和文化程度高者易出现抑郁。神经功能缺损严重者脑卒中后抑郁的发生率高，其机制可能是与卒中损害额叶、边缘系统，更可能与脑卒中这一突发事件引起的应激反应有关。因此，康复过程中尽快提高病人的生活自理能力，改善肢体功能将有助于减少抑郁症的发生。抑郁的发生与合并疾病种类也有关系。总之，脑卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果。脑卒中抑郁状态对改善生活、恢复神经功能极为不利，护士应引起高度重视，及早发现病人抑郁情绪，除要做好疾病本身的药物治疗外，还要针对脑卒中后抑郁的主要相关因素给予相应的心理护理、康复护理、健康教育、社会支持等护理干预措施，减少脑卒中后抑郁的发生，提高卒中患者生存生活质量。

【参考文献】

[1]罗有年，吴海珊，李国荣，等.早期心理干预对脑卒中后抑郁及神经功能康复的影响[J].中国行为医学科学，2006，15(5)：447.

[2]马艳，高湘伟，房海英，等.脑卒中患者的社会支持状况调查分析及护理对策.中华护理杂志，2003，38(4)：245-247.

[3]唐丽莹，张骞倩，张优琴，等.认知护理早期干预对脑卒中后抑郁和认知障碍的影响[J].护士进修杂志，2003，18(9)；781-783.

[4]倪贵华.卒中后抑郁的研究新进展[J].医学综述，2006，12(11)：689-691.

[5]常红，马春梅，王玲.脑卒中后抑郁症的研究与护理进展[J].护理研究，2007，21(11B)：2919-2920.