分级诊疗制度下社区护理存在的问题及对策研究

葛炜

【摘要】社区护理是社区卫生服务的重要组成部分。在当前分级诊疗制度的背景下，社区护理往往是一个薄弱的环节，也是一个容易被忽视的环节。本文通过对当前分级诊疗制度背景下的社区护理进行系统分析，并提出了可持续发展的策略。主要包括：加大政策扶持力度，建立规范的社区护理管理体制；加大人才引进力度，加强社区护理人员专业素质；加大社区护理宣传力度，开展中医社区护理服务；提高护士待遇，完善激励机制等。旨在为分级诊疗制度下社区护理的发展提高可借鉴的意见。

【关键词】分级诊疗；社区护理；问题；对策

【中图分类号】R473.2【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）32-0266-02

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，切实缓解“看病难”，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。随着“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”就医新格局形成，主要承担社区公共卫生服务和基本医疗服务工作的基层医疗机构的服务能力的提高就显得格外重要，但作为基层医疗卫生机构的“守门人”之一——社区护理发展往往会被忽视。但是社区护理不仅是一项具有重要的社会效益和良好经济效益的服务，还可以减轻家庭和社区负担，更重要的是对逐步建立符合国情的分级诊疗制度、基层首诊、双向转诊的就医制度有着强大的推动作用。

1.当前社区护理服务中存在的问题

1.1政策支持力度不够，管理制度不健全

目前城市卫生资源的重心依然集中在各综合型的大医院，随着分级诊疗制度的推进，投入到社区卫生服务机构的力度虽有所加强，但还远远不够，而在社区护理上的投入则更少。每年卫计委都有专项资金拨款给基层医疗机构用于器械设备的购买，但经费中不包含社区护理所需的仪器和设备的购置，从硬件上阻碍了社区护理的发展。为了提高社区临床医生“基层首诊”能力，卫计委定期组织社区全科医生规范培训，并给予参加培训的社区临床医生每人每月一定的劳务补贴，以提高医生参加培训的积极性，但社区护士的培训和进修则不能享受同等的待遇，在一定程度上挫伤了护士提升业务能力的积极性和主动性。从软件上阻碍了社区护理的发展。此外，社区护理是具有专业性、技术性和高度责任心的一系列服务活动。目前，临床护理服务的收费价格普遍偏低，不能反映其真正的劳动价值。而有些护理服务项目尚未纳入城乡居民的基本医疗报销的报销范围，使得居民参与社区护理的积极性不高。以上这些因素都制约着社区护理的发展。

国家卫计委颁发了有关发展社区护理的各项文件，但尚无具体可操作的规章制度及实施办法，地方卫生行政部门也无相关制度出台。当前的社区护理管理制度、操作规范、服务项目、法律保障、质量考核标准和评价体系大都是从大医院临床护理条列直接转换而来，在实际社区护理工作管理和考核中价值不高，严重制约了社区护理的个性发展。

1.2人员数量短缺，素质不高

笔者调查了绍兴市越城区14家社区卫生服务中心，医护比是1:0.8，每名护士服务3336人，与WHO提出的1:4的医护比、每名公共卫生护士服务2600人的标准相差较远[1]。随着分级诊疗制度下常见病、慢性病患者从综合性医院下沉到基层医疗机构，护理人员短缺的情况将越发严重。

社区护理服务是一项涉及范围广、所需知识面宽、独立性强的工作，要求护理人员有较全面的护理、保健及社会人文知识[2]。由于行政政策支持力度不够，高素质人才引进困难，目前我市社区护理人员虽然以大学学历为主，但第一学历普遍较低，多数为中专院校毕业后在职函授教育取得大专或本科学历，专业素养不强。同时参加素质培训的机会少，很多社区护理人员存在着知识陈旧、知识面窄、预见能力及应急能力欠缺等问题。此外，在医联体建设方面，上级医院医护人员下基层业务技术指导中，没有护理专业人员的下派指导。

1.3服务理念尚未真正转变

社区护理人员服务理念还不清晰。社区护士的服务观念仍停留在传统的“以疾病为中心”的院内护理理念，尚未形成“以病人为中心”的社区家庭护理理念。笔者走访多家基层社区服务机构，社区护理工作依然以简单基础疾病护理为主，护理人员的日常工作，也是从事一些简单的护理治疗工作，如静脉输液，雾化吸入等，极少部分参与社区卫生公共服务项目，整体而言，离社区健康、咨询、保健、康复、生育、健康教育“六位一体”的服务还有很大差距。

笔者对医联体内的200名注册社区护士做过一份关于社区护理工作职能的问卷调查，结果表明，认为目前社区护理工作与医院护理工作没有明显区别的占83%，对社区护理目标和工作内容不明确的占78%，认为社区护理服务局限在中心或站内的占75%。

1.4待遇低下，缺少有效的激励机制

随着医改的不断推进，卫生事业得到了长足进步，大型综合医院的医护人员待遇得到了很大的提高，但基层社区医院医护待遇仍然偏低。而社区护士的待遇不仅远远低于同一领域的社区医生，还低于辅助的其他医技人员。与其劳动付出不相匹配[3]。另一方面现在基层社区医院的绩效工资分配方式是“大锅饭”平均分，护理工作又直接产生不了经济效益，就难免有做多做少都一样的消极工作情绪。严重打击了其工作的积极性。

2.对策和建议

2.1加大政策扶持力度，建立规范的社区护理管理体制

一是财政经费有保障。为社区护理服务提供所需的启动经费，人员培训经费，设备配置经费等。二是政府在每年制定的社区护士招聘人员数上，应从常住人口与医护比列的实际情况出发，保证实际基本社区护理服务的运作。三是政府相关部门要建立完善社区护理管理体系，包括人员的聘任、绩效考核、薪酬福利、职称晋升等相关政策和制度，吸引高素质护理人才从事社区护理工作。四是将社区护理服务内容项目收费，纳入城镇居民基本医疗保险内，制定具体的社区护理收费标准，增加护理收入，也满足人人享受卫生保健服务的需求。五是政府相关部门应调整社区护理服务模式，逐步扩大服务范围，如：家庭访视、巡诊等[4]。

根据《浙江省社区护理规范化管理指南》要求，借鉴国内外的先进经验，探索符合我国社区护理现状的管理模式，建立和完善护理质量控制和持续改进机制，同时，结合社区护理的特点，运用科学方法不断改进社区护理实践。利用信息化手段，建立定期监测、反馈制度，不断提高社区护理质量，以促进社区护理的发展。

2.2加大人才引进力度，加强社区护理人员专业素质培训

作为提升基层医疗卫生服务能的重要组成部分，在社区护理队伍建设中，应提供更多的政策上的指导、规定和支持。建立一整套完整的培训体系，包括到医联体上级医院去轮岗进修，培养高素质的社区护士。提高社区护士的执业资格和准入条件，明确执业范围，权力责任和行为规范，将护理服务质量与绩效工资，评优评先，晋升聘任等挂钩。并为基层护理人员提供良好的工作环境和施展才华能力的空间，拓宽其职业发展前景，吸引高学历高水平的护理人才下沉到基层工作[5]。

2.3加大社区护理宣传力度，开展中医社区护理服务

社区护理是一种新型的护理服务模式，根据《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》开展对社区护理人员的政策培训，进一步统一思想、凝聚共识，增强工作主动性，提高工作积极性。使得社区护士充分发挥好“守门人”的作用，增加护患之间的交流，沟通，提高辖区内患者的信任度。定期采用广场咨询和各社区站点小范围上课的方式，让辖区内居民充分了解社区护理的性质和功能，认识到社区护理是一种既经济又方便的康复途径，使人们逐步形成“小病进社区，大病进医院”的就医格局。

全国护理事业发展规划（2016—2020年）指出，基层医疗机构可以大力开展中医护理人才培养，中医护理"未病先防，既病防变"的主导思想与社区护理的健康观、预防观的护理理念不谋而合。再加上现代生活工作压力大，生活节奏快，出现了许多如头痛失眠，椎间盘突出等职业病。通过开展各项中医护理保健服务帮助患者解决疾病问题，满足人们多元化的健康需求。中医护理以其操作简便、易掌握、疗效明显、见效快、无毒副作用的绝对优势受到社区居民的喜爱。使其在疾病治疗、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面发挥作用。通过开展中医护理工作，社区护士得到了病人、家属的认可，对分级诊疗制度的开展也起到积极作用。

2.4提高护士待遇，完善激励机制

根据今年年初，国务院发表《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》有效地根据职能定位和岗位职责要求，建立符合基层医疗卫生机构特点的薪酬制度，提高护理人员的工作待遇。在提高护士薪酬待遇的基础上，建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度，体现多劳多得、优劳优酬。逐步完善激励机制，在绩效分配、职称晋升、教育培训等方面，向基层护士倾斜，调动基层护士队伍积极性。

【参考文献】

[1]方姣，吴丹.当前社区护理存在的问题及发展策略[J].社区医学杂志，2014，12(24):63-65.

[2]黄素芳，方鹏骞，胡兰，等.我国社区护理发展中存在的问题及对策[J].护理学杂志，2007，22(17):75-77.

[3]潘军华，刘朝杰，裴丽昆等.如何构建适合中国国情的新型社区护理人力资源体系[J].中国全科医学，2009，12(3A):387-390.

[4]包家明，付伟，陈国玲.浙江省社区护理管理的问题及对策[J].护理与康复.2006，12(5):456-457.

[5]谷小丽，殷璇，钱东福.分级诊疗的国内外经验与实施策略分析[J].中国全科医学，2016，19(28):3404-3408.