胸腺肿块和肿瘤的CT诊断

关荣

【摘要】目的讨论胸腺肿块和肿瘤的CT诊断。方法对患者进行影像检查并依据图像表现进行诊断。结论胸腺瘤可发生在前纵隔内从胸腔入口至横膈的任何部位。

【关键词】胸腺肿块肿瘤CT诊断

许多肿瘤可发生在胸腺，其中胸腺瘤最常见，其他有胸腺脂肪瘤、生殖细胞瘤、霍奇金淋巴瘤、类癌等，但很少见。胸腺瘤与畸胎类肿瘤和神经源性肿瘤为纵隔最常见的三大肿瘤。

一、胸腺瘤

1.一般情况

胸腺瘤主要由淋巴细胞和上皮细胞构成。可分为上皮性、淋巴性和淋巴上皮性。

上述任何一种细胞形式为主的胸腺瘤均可以合并重症肌无力，但较常见于淋巴细胞性胸腺瘤。

根据胸腺瘤的组织学表现不能可靠地区分其良恶性，确定胸腺瘤良恶性的通常依据是肿瘤的侵犯范围，故称其为侵袭性胸腺瘤和非侵袭性胸腺瘤更为合适。约30%的胸腺瘤为侵袭性胸腺瘤。

侵袭性胸腺瘤按病理可分为三期：I期为肿瘤限于胸腺体内；Ⅱ期为肿瘤穿透包膜至胸腺周围脂肪内，但尚未侵犯临近器官；Ⅲ期为肿瘤穿透胸腺包膜并侵及邻近器官。约有半数的Ⅲ期胸腺瘤在胸膜上有转移，多呈现局部浸润性生长，沿邻近的胸膜与心包进展。

最近，有学者基于形态学与组织学提出将胸腺瘤分为皮质型、髓质型与混合型。这种分类对预后有显著价值。

2.CT表现

胸腺瘤可发生在前纵隔内从胸腔入口至横膈的任何部位，多位于主动脉弓至心脏大血管交界水平，少数可发生于后纵隔或纵隔外，如颈部、胸膜和肺。胸腺瘤一般表现为前纵隔内圆形、椭圆形或分叶状软组织密度肿块，大小不一，小的仅有1～2cm，有的仅表现为胸腺边缘的局部隆起，大的可达10cm以上。多数密度均匀，少数可见肿瘤内有钙化，但这并不意味着肿瘤是良性的。部分肿瘤发生囊性变，形成低密度区，表现为囊实性肿块，囊变广泛时似囊肿。肿块边界多光滑，小的肿块往往位于中线一侧或叶内，大的胸腺瘤往往位于中线两侧，甚至深入到中后纵隔内，多不对称。增强扫描肿块见轻度均匀强化，囊变坏死区则无增强。

CT检出胸腺瘤的敏感性较高，但在40岁以下尤其20岁以下患者，小的胸腺瘤如不造成轮廓改变，因无明显密度差异，不易被发现，幸而20岁以下年龄组很少有胸腺瘤发生。

约35%的胸腺瘤为侵袭性胸腺瘤，其边缘不规则，境界不清楚，侵犯并推移邻近结构，向中线两侧生长。肿块常较大，密度不均匀，可见低密度区，增强扫描更明显。也有的侵袭性胸腺瘤很小。最易受侵犯的纵隔器官是气管、大动脉和静脉、纵隔胸膜和心包，如发现其边缘不规则，是纵隔受侵犯的可靠征象。肿瘤与纵隔结构之间脂肪层的消失，不是非常可靠的纵隔器官受侵犯的征象。但肿块边界清楚，光滑，与邻近纵隔结构之间有明确脂肪间隙者，则可认为病变为非侵袭性。部分侵袭性胸腺瘤，特别是瘤体较小时，可与邻近结构分界清楚，与良性胸腺瘤不能鉴别。增强扫描，特别是采用3～5cm减薄扫描对判断肿瘤是否外侵很有帮助。

侵袭性胸腺瘤很少发生血行或淋巴转移，多以浸润的方式顺沿邻近的胸膜与心包发展，一般局限在一侧胸腔。约15%的患者肿瘤可沿胸膜反褶种植到同侧后纵隔、后肋膈角或心包，而不与原发肿瘤相连，故在疑为侵袭性胸腺瘤时，CT扫描应包括最低的后肋膈角。

3.鉴别诊断

(1)胸腺增生

胸腺增生是重症肌无力的最常见原因，约有半数的患者可发现胸腺增生。在组织学上表现为胸腺淋巴滤泡增生，胸腺体积可无增大。在CT图像上，约半数的胸腺增生表现为胸腺实质性组织较正常同龄人增大，呈弥漫性，多数仍保持正常形态，密度与正常年轻人的胸腺相似。偶尔增生的胸腺可呈圆形，难以与胸腺瘤鉴别。约有半数的胸腺增生者其胸腺大小显示正常。

(2)胸腺脂肪瘤

主要由脂肪成分组成，CT值很低，具有特征性。

(3)与前纵隔其他常见肿瘤鉴别

畸胎瘤含有三个胚层的组织，CT上密度常不均匀，牙齿、骨骼及脂质成分并存为其特征性表现；没有钙化和脂肪成分的畸胎瘤有时鉴别有困难。胸骨后甲状腺位于前上纵隔，与颈部甲状腺关系密切。而胸腺瘤好发部位是前纵隔心底大血管前间隙。

(4)淋巴瘤

成人原发性前纵隔淋巴瘤最常见的类型为结节硬化型Hodgkin病，与胸腺瘤的鉴别要点为：即使融合型淋巴瘤，高分辨率CT有时仍可分辨出融合的结节肿块；除前纵隔肿块外，绝大多数患者在颈部及纵隔其他区域伴有肿大淋巴结；可有肺部浸润表现；胸膜、心包种植，则以侵袭性胸腺瘤的可能性为大。少数完全局限于胸腺的淋巴瘤，从影像学上无法与胸腺瘤区分。

(5)胸腺类癌及其他胸腺恶性肿瘤

胸腺类癌具有一定的临床病理特征，但过去多年来一直把它混同于胸腺瘤。肿瘤的成分是胸腺的神经内分泌细胞来源，其形态特征和生物学行为与身体其他部位的类癌相似。局部浸润和远处转移常见，最常见的转移部位是皮肤、骨、肾上腺和淋巴结，有时转移发生很晚。胸腺类癌的CT表现与侵袭性胸腺瘤很难区分。两者鉴别应密切结合临床。肿瘤更具侵袭性，上腔静脉综合征较胸腺瘤更多见。发生在胸腺的其他恶性肿瘤如胸腺癌、精原细胞瘤等的CT与MRI表现均与侵犯性胸腺瘤鉴别困难。

二、胸腺癌

胸腺癌与胸腺瘤一样起源于胸腺上皮细胞，但是要少见得多，胸腺癌大约占胸腺上皮细胞性肿瘤的20%。与胸腺瘤不同，胸腺癌可基于组织学表现作出恶性的诊断。肿瘤为侵袭性，比侵袭性胸腺瘤更易引起远处转移。胸腺癌远处转移达半数以上，而侵袭性胸腺瘤远处转移只有5%，经常转移的部位是肺、肝、脑和脊髓，其预后差。

症状通常由纵隔肿块引起，可出现上腔静脉综合征。尽管在胸腺瘤中副肿瘤性综合征如重症肌无力、单纯性红细胞发育不全、低蛋白血症常见，但在胸腺癌中罕见。

胸腺癌与胸腺瘤在CT上难以鉴别，除非纵隔内可见淋巴结或有远处转移。其CT的典型表现是有或不伴有低密度的大肿块。胸腺癌比胸腺瘤较少引起胸膜种植。

三、胸腺脂肪瘤

脂肪瘤系胸腺的罕见肿瘤，主要由脂肪构成，有完整包膜，但也可包含不同数量的胸腺组织，它起源于胸腺，或有蒂与胸腺相连。见于任何年龄，但最多见于儿童与青年。绝大多数病例无症状。仅于胸部X线检查时偶尔发现。由于其脂肪成分有柔韧性，故它有被盖在心脏上的倾向。向下延伸进入心膈角，可类似心脏增大，X线上可被误诊为胸膜或心包肿瘤，基底段不张，甚至误诊为隔离肺。此肿瘤不伴重症肌无力。

CT上，胸腺脂肪瘤通常显示包含大量脂肪，有三种类型，最常见者为脂肪和线条状或图形密度增高影的组合，第二类，以脂肪占优势，第三类，主要为软组织密度。CT上均显示肿块与胸腺床相连。

四、胸腺囊肿

胸腺囊肿可占纵隔肿块的1%，可为先天性或获得性。先天性者甚为少见，它起源于胸腺的咽管，按胸腺胚胎发育过程从下颌角到胸骨柄之间任何部位均可发生，但以胸骨柄后前上纵隔区域最好发。常见于儿童，一般无症状，如囊肿很大压迫气管和心脏时可产生相应的临床症状。获得性囊肿常见于胸腺瘤出血、坏死、囊性变和胸腺霍奇金淋巴瘤放疗后。

胸腺囊肿位于前纵隔，一般呈圆形或卵圆形，少数可呈倒“V”字形，与胸腺形态一致。单房或多房，CT值近似于水。当囊肿内有出血、血块形成或有胆固醇结晶时则密度增高且不均匀。由于有几种胸腺肿瘤包括胸腺瘤与淋巴瘤可有囊性区域，故在做出胸腺囊肿诊断时以适当保守为宜。在CT上可根据以下几点提示胸腺囊肿的诊断：囊壁显示为薄壁；不伴有肿块成分；包含的液体接近于水的密度；增强扫描后无强化；囊肿壁可以有钙化。

五、淋巴瘤侵犯胸腺和转移到胸腺

淋巴瘤在累及纵隔淋巴结的同时有侵及胸腺的倾向，在一组诊断为霍奇金淋巴瘤侵犯胸部的成人患者中，30%有胸腺增大，所有病人纵隔淋巴结均增大。非霍奇金淋巴瘤侵犯胸腺要少得多。

霍奇金病和淋巴瘤累及胸腺，通常与胸腺瘤或其他原因的前纵隔肿块不可鉴别。胸腺增大经常保持其正常形态，可呈箭头样，并有边缘外凸，或呈双叶状，但分叶状或结节状表现亦常见。但在成人中也可见到非均质的结节样的内部结构。CT上尚可见到囊性坏死的表现。肺癌与乳腺癌转移也可侵犯胸腺，肺癌病例多系直接侵犯，但也有血行转移，纵隔淋巴结受累也是典型表现，它们胸腺转移的CT表现无特异性。

参考文献

[1]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社.