医护一体化干预对输尿管软镜碎石术后发生全身炎症反应 - 综合征预后的影响

付凤齐 宋健

摘要：目的 探讨医护一体化干预对输尿管软镜碎石术后发全身炎症反应综合征预后的影响。方法：收集 2014 年4月—2016年10月我院进行输尿管软镜碎石术病人1096 例为对照组,男 632 例,女 464例 ，年龄25岁～65岁( 40.26 ±9.33 岁)，采取常规护理措施。选取2016年11月至2018年12月我院输尿管软镜碎石手术1145例，男655例，女490例,年龄24 岁～67岁( 41.05 ±8.16岁)为观察组，在围手术期给予医护一体化干预，建立风险评估机制，制定患者风险评估表，成立医护一体化小组，对高危以上患者在围手术期采取一系列干预措施，预防SIRS发生，阻止SIRS病程进一步发展。结果：对照组发生SIRS78例（7.3%）发展为感染中毒性休克的9例（68）13.2%，死亡1例；观察组发生SIRS43例（3.7%） 发展为感染中毒性休克的2例（43）4.6%，无死亡病例。结论：通过采取一系列医护一体化干预措施，能显著降低输尿管软镜碎石术后SIRS及感染中毒性休克的发生率，提高预后水平。

关键词 医护一体化 输尿管软镜 碎石 SIRS

肾及输尿管结石是泌尿系统的常见病，如不及时处理可造成尿路梗阻及肾积水、感染导致肾功能不可逆的损害。输尿管软镜以其微创、高效而且可以反复实施的特点，已经成为治疗肾输尿管结石的主要方法。但微创手术也存在着巨大的风险。全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是逆行输尿管软镜钬激光碎石术的常见并发症之一。如不及时干预可进一步发展成为尿源性感染中毒性休克（septic shock）以及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），而威胁患者的生命。SIRS、脓毒症、感染中毒性休克和多脏器功能障碍综合征是同一病理过程的不同阶段，若及时迅速抢救，及早的阻断其进程，能显著提高抢救成功率。我们在围手术期采取医护一体化干预，术前进行风险评估，对高危患者采取医护一体化管理措施，有效地控制了输尿管软镜术后SIRS发生及发展，保证了患者安全。医护一体化是医生、护士共同为患者提供的专业化、个性化、系统化的医疗服务，是一种新型、创新性的护理模式，能提高患者的医疗依从性，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，使患者获得最佳的医疗服务^[1]。本研究采用随机对照的方法,探讨医护一体化干预对预防输尿管软镜碎石术后并发SIRS的影响，采取一系列干预措施，降低SIRS的发生及发展，及早地干预，阻断其进程，避免感染中毒性休克和多器官功能障碍的发生，提高输尿管软镜钬激光碎石术的安全性，保障患者生命安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2014 年4月— 2016年10月我院输尿管软镜碎石术病人 1096 例为对照组,男 632 例,女 464例 ，年龄25岁～65岁( 40.26 ±9.33 岁)。选取2016年1月至2018年12月共实施输尿管软镜碎石手术1145例，男655例，女490例, 年龄24岁～67岁( 41.05 ±8.16岁)观察组。

1.2方法：

1.2.1对照组采取责任护士常规护理，包括完善术前检查，术后密切观察生命体征变化，发生SIRS后积极治疗护理：立即液体复苏治疗，密切监护血压、心率、血氧，尿量变化，抗感染、稳定血压、监测中心静脉压，保持尿液引流通畅。回顾性分析对照组患者一般资料，术前化验指标、手术时间、术中灌注量、术后生命体征变化、抗生素使用、发生SIRS及感染性休克处理方法、对治疗护理措施进行分析总结。

1.2.2 观察组采取医护一体化管理，成立医护一体化管理小组：由结石组全体医生及护士长、责任护士共同组成医护一体化管理小组，制定患者风险评估表、围手术期管理措施、集束化治疗护理干预方案。由本组主任医师为医护一体化小组成员解读尿源性脓毒血症的治疗指南，掌握诊断标准，制定一系列干预措施。

1.2.2.1建立全面风险评估机制：有研究报告表明,术前进行风险评估,早期进行干预,及时诊断和治疗尿源性脓毒血症,可有效减少上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的发生,阻止疾病进一步发展,降低病人死亡率 ^[2]。我们根据可能发生SIRS的危险因素，制定结石患者风险评估表，由医护共同对患者进行全面评估，评估内容包括年龄≥65岁；有无糖尿病；是否合并肾积水；术前有无发热；尿白细胞(++)/HP以上；尿培养见革兰阴性杆菌；是否长期留置肾造瘘管或双“J”管；是否长期免疫抑制剂；手术时间大于90分钟；结石长径大于2cm等。将具备其中之一的患者列为高危组；具有2项及以上的为极高危组。

1.2.2.2医护一体化查房：对每位患者进行每天早晚2次医护共同查房，便于医护沟通及责任护士对患者病情的掌握，对于可能术后出现SIRS的患者，医护共同进行术前风险评估，制定干预措施，告之患者手术的风险，术前应用抗生素的目的，术后搬入监护病房的必要性，提高患者的治疗依从性。

1.2.2.3建立医护微信联系群，及时反馈患者病情变化，便于医生及时了解及时处理。

2医护一体化干预措施：①规范化的术前准备：术前1-2周插入双“J”管，引流肾积水，减轻及控制尿路感染；术前每天复查尿常规，了解尿路感染情况；术前2天开始根据尿培养结果使用敏感抗生素。②术前每天监测体温、脉搏、每天测血压2次，了解患者基础血压情况；③糖尿病患者每天监测血糖变化，把血糖控制在安全范围；④术中严格控制手术时间在90分钟以内；术中以最少的灌注液尽量低压灌注，使用速尿，增加尿量，抑制肾小管重吸收，减少细菌毒素吸收入血采取措施保持灌注液引流通畅。⑤术后立即启动心电监护，常规氧气吸入，及早发现病情变化。监测血压、血氧、平均动脉压变化，当收缩压低90mmHg,心率大于90次/分，要提高警惕，及时通知医生迅速采取干预措施；⑥术后2小时复查血常规，关注血白细胞变化。发现患者寒颤时即刻留取血培养和尿培养，立刻送检。⑦责任护士密切观察病情变化，术后4小时内每半小时监测血压、心率及血氧饱和度变化，术后2小时监测血常规。关注各项化验指标变化，将化验结果及时发送到微信群，让每位小组成员及时了解患者病情进展。⑧准确记录每小时出入量，必要时保留2条静脉通路，一条用于补液输注抗生素，另一条用于输注特殊药物如去甲肾上腺素；⑨多饮水，保持尿量引流通畅，避免尿液反流；⑩做好基础护理, 关心安慰患者,保持床单位清洁干燥，重视病人和家属的心理护理,主动向家属释明病情变化，缓解紧张焦虑情绪，提高治疗和护理的依从性。

3 结果：

表1 患者SRIS风险因素评估表

	对照组(1096例)	观察组(1145例)	χ ²	P
术前尿白细胞阳性(例)	775（70.7%）	789（68.9%）	0.864	0.352
尿培养革兰氏阴性菌(例)	112（10.2%）	120（10.4%）	0.173	0.677
结石合并肾积水(例)	416 （37.9%）	422（36.8%）	0.143	0.705
糖尿病(例)	139（12.6%）	166（14.4%）	1.784	0.182
长期留置肾造瘘管或双“J”管(例)	36(3.2%)	41(3.5%)	0.180	0.671
			t	p
结石最长经（cm）	3±0.72	2.97±0.31	1.29	0.197
手术时间（min）	90.7 ±10.1	91.5 ±11.5	1.74	0.081

P﹥0.05 2组发生SIRS风险因素无统计学差异P﹥0.05

表2 两组SIRS及感染中毒性休克发生率

组别	对照组	观察组	χ ²	P
SIRS(%)	7.16%（78/1096）	3.75%（43/1145）	12.04	0.001
感染中毒性休克(%)	20.5%(16/78)	6.98%(3/43)	4.41	0.035
死亡（例）	2	0	1.19	0.273
使用去甲肾（%）	66.67%(52/78）	72.1%（31/43）	0.269	0.604
激素使用（%）	25.64%（20/78）	4.6%（2/43）	8.209	0.004

观察组SIRS及感染中毒性休克发生率明显低于对照组，差异有统计学意义

4讨论：

4.1术前风险评估能有效减少SIRS的发生及发展

我们医护一体化小组，根据发生SIRS高风险因素，制定风险评估表，对每位患者进行术前风险评估，把可能发生SIRS的高危患者作为重点关注。曾国华等^[3]发现尿培养中发现革兰阴性杆菌、感染性结石、尿白细胞阳性的患者术后发生SIRS的风险明显增加。我们根据可能发生SIRS的高危因素，制定成风险评估表，只要具备其中一项既列为高危患者，做好充分的术前准备：实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、尿细菌培养、降钙素原、内毒素等，影像学检查包括泌尿系超声、KUB、腹部CT。一体化小组对患者的检查结果进行评估，确定风险等级。对于结石合并积水，尿中白细胞阳性或尿亚硝酸盐阳性，术前至少2天根据尿培养结果开始使用敏感抗生素，手术当天开始使用泰能抗感染。积极控制原发病：,血糖、血压水平异常可直接影响术后尿源性脓毒血症的发生 ^[4]责任护士每天监测四次血糖，医生根据数值变化及时进行调整药量，使之控制在安全范围之内。一般认为空腹血糖控制在7.25～8.34 mmoL^[5]为安全范围。术前良好的控制血糖，可明显降低SIRS的发病率。

4.2规范的围手术期管理能有效控制感染中毒性休克的发生及发展

尿源性脓毒血症往往是由革兰氏阴性杆菌感染导致，规范的围手术期管理能有效控制全身炎症反应综合征的发生及发展。对于高危患者必须术前2周留置双“J”管，被动扩张输尿管，充分引流感染的尿液。谨慎术中操作，输尿管软镜碎石虽然是微创手术，但是由于肾及输尿管结石病人术前均伴有不同程度的肾积水及感染，在软性输尿管镜碎石过程中， 因软镜通过镜鞘进入肾盂肾盏， 镜体、 镜鞘与输尿管管腔三者之间缝隙变小，致使整个通道处于相对密闭状态，容易形成因灌注液体回流不畅引起的瞬间高压， 增加了术中术后并发症的产生^[6]。手术医生根据对患者术前的风险评估，对高危患者严格控制手术时间在90分钟内，术中尽量以最少的灌注量进行低压灌注或自然液压灌注。尤其是术前有感染或肾盂肾盏的粘膜被破坏时，即使有较低的肾盂压力也可以导致细菌和毒素进入血液，引起术后发热及感染中毒性休克。术中常规给予速尿并加快补液，加速尿液生成，排尿量增加，减少细菌及其毒素吸收入血。手术时保持回水通畅，术中手术操作时同时放置14 Fr气囊导尿管，达到充分引流膀胱的目的。同时严格的无菌操作是避免感染的重要环节之一。表2显示，观察组的SIRS及感染中毒性休克的发生率明显低于对照组。医护一体化管理措施能有效的减少SIRS的发生及发展。

4.3医护一体化管理能显著提高护士的评判能力

医护一体化管理能过做到医护之间及时有效的沟通。建立医护微信联系群，及时反馈患者病情。责任护士充分了解SIRS的诊断标准，密切关注生命体征变化，一旦患者出现SIRS症状，立即通知医生，同时启动急束化治疗。快速有效完成相关检查检验，尽早做出诊断。责任护士密切注意观察监护仪数值变化，当心率﹥90次/分，收缩压﹤90mmH，或平均动脉压70mmHg时， 判断患者可能有发生感染中毒性休克的趋势，要立即告知医生，进行复苏支持治疗。关礼贤等 ^[7] 指出,低血压1h 内进行复苏,是抢救脓毒血症休克的关键。我们迅速建立两条静脉通路，一条用于补液输注抗生素，另一条用于输注特殊药物如去甲肾上腺素。由于个体对去甲肾上腺素的敏感度差异较大，责任护士要密切观察血压变化，每30分钟监测一次，随时向医生汇报血压变化，及时调整去甲肾上腺素的泵入速度。用药过程中注意观察不良反应，密切观察穿刺部位有无渗出，如果出现药物外渗，不仅不能有效的提升血压，还容易发生局部组织的坏死，增加了患者痛苦。

结论：通过医护一体化小组对患者围手术期全程管理及干预，积极处理高危因素，对高危患者严密监护，积极发现和应对病情变化，及时采取救治措施，有效的减少和控制SIRS的发生和发展，保证了患者安全。

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4 Demirtas A,Yidirim YE,Sofikerim M,et al .Comparison of infection and urosepsis rates of ciprofloxacin and ceftriaxone prophylaxis before percutaneous nephrolithotomy:A prospective and randomized study [J ].The Scientific World Journal,2012,2012:916381

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7关礼贤，崔学江，徐勋，等.上尿路结石术后尿源性脓毒血症的防治体会[J].中国当代医药，2013,20（20）:184-185

作者：付凤齐 主任护师，科护士长 首都医科大学附属北京友谊医院 13521220866 [e-mail]