尿毒症透析患者脱水的临床研究

刘佳云　印民权　刘瑰

　　摘要：目的：探讨尿毒症透析患者腹水的发生机制及治疗措施。方法：尿毒症维持性血液透析患者观察无腹水组与有腹水组的尿素氮、透析间期体重、血浆白蛋白、β2微球蛋白变化；观察透析前腹水与透析后产生腹水的体重、尿素清除指数、蛋白分解率、血浆白蛋白的变化。采取血液透析、血液透析滤过或血液滤过、高低钠透析、补充白蛋白、鲜血、减少肝素用量。结论：尿素氮与腹水的发生无明确关系。机体水负荷过重是腹水产生的始动因素之一，低白蛋白血症、中分子物质的潴留、肝素的使用、病毒、细菌感染与腹水形成有关。
　　关键词：尿毒症患者；脱水；血液透析；尿素氮；体重透析间期变化
　　中图分类号：R696；R459.5　　文献标识码：A
文章编号：1006－8716(2000)02－0113－02

　　随着血液净化技术的开展，尿毒症患者透析合并顽固性腹水，给终末期肾脏疾病治疗及预后带来了新的问题。本文分析了9例维持血液透析患者合并腹水的临床资料，探讨腹水的发生机制及治疗措施，并报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　92例血液透析患者，经腹部B超等检查确诊腹水9例，发生率为10％，男7例，女2例，年龄28岁～72岁。原发病慢性肾小球肾炎5例，良性肾小动脉硬化2例，狼疮性肾炎1例，慢性间质性肾炎1例，每月复查肝肾功能，监测透析间期体重增长量、透析充分性、蛋白摄入情况：观察有无高血压、胸水、心包积液、水肿的出现；对顽固性腹水行穿刺抽液，腹水行常规、生化、脱落细胞、结核菌、细菌培养等检查。
1.2　腹水发生时机及积液情况　血透前发生3例，大量1例，中量1例，小量1例，腹腔穿刺腹水蛋白含量19.54g/L，1例抗酸杆菌阳性，余抗酸杆菌、细菌培养、异型细胞检查均阴性。血透后6例，大量3例，中量2例，小量1例，排除了结核肿瘤、肝硬化等因素，6例行腹腔穿刺检查发现4例为黄色液，1例为血性，1例未抽出腹水，蛋白含量(44～38)g/L，脱落细胞、细菌、抗酸杆菌检查均阴性(见表Ⅰ)。
1.3　体液潴留情况、血浆白蛋白、尿素清除指数、蛋白分解率(见表Ⅱ)。

表Ⅰ　腹水发生时间与积液情况
 

　 发生时间 积液程度 其它部位水肿或积液 原治方式
1 透后36月 大 双下肢 血透
2 透后24月 大 胸腔双下肢 血透
3 透后56月 中 双下肢 血透
4 透后36月 大 双下肢 血透
5 透后2月 小 无 血透
6 透前6周 小 无 保守
7 透后12月 中 双下肢 血透
8 透前3月 大 心包、胸腔 保守
9 透前1月 中 双下肢 保守

1.4　另设尿毒症无水肿及浆膜腔积液组(15例)，三组血尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、β2微球蛋白(β2－mg)、体重变化(ΔW)(见表Ⅲ)。
1.5　治疗及转归　透前腹水者：除每周超滤透析3次外(每次4h～5h)。严格限制透析间期体重增长不超过2.5kg，且酌情每周输入白蛋白5g～10g或血浆200mL，并加强超滤脱水。1例伴双下肢水肿者，经1月～2月治疗，水肿及腹水明显消退。1例浓缩腹水找抗酸杆菌阳性，经多次放液及并用抗痨治疗，6个月后腹水完全消退，1例腹水伴心包积液，加做血滤及血液透析滤过每周一次。体重平均减轻(4.7±1.3)kg，血浆白蛋白平均各项高7.6g/L。
　　透后腹水者(透析相关性腹水)：3例大量腹水，在透后出现，经大量超滤脱水，腹水未能减少，加用血液滤过或血液透析滤过(每周一次)，1例腹穿放液每两周1000mL～1500mL，2例未行腹穿放液，同时静脉每周输白蛋白5g～10g或血浆200mL，行高低钠透析(30min调Na＋140mmoL/L，调50min Na＋160mmoL/L，调50min Na＋140mmoL/L，调50分钟Na＋160mmoL/L，结束前60min调Na＋140mmoL/L)使超滤液不仅来自血浆和组织间液，也来自细胞内液，超滤结束前1h，改用正常Na＋浓度透析液，可防止透析后口渴、水钠潴留，体重增加。2例中量腹水，未腹穿放液，静脉输白蛋白或血浆为两周一次，其它措施同上述，腹水逐渐消退。1例血性腹水，减少肝素用量，做血液滤过或血液滤过透析，每周输鲜血200mL，腹水逐渐消退。
表Ⅱ　体液潴留情况，血浆白蛋白、尿素清除指数等变化
 

序号 ALB(g/L)
血浆白蛋白 KT/V
尿素清除指数 PCR
蛋白分解率 ΔW(kg)
透析间期体重增长
1 34 1.18 1.05 2.5～3.0
2 32 1.21 0.91 3.0～4.1
3 37 1.27 1.09 2.5～3.0
4 36 1.11 0.83 1.7～3.0
5 38 1.27 0.78 2.5～3.5
6 34 1.10 0.92 3.0～4.0
7 32 1.08 0.94 3.5～5.0
8 34 1.12 1.02 1.0～2.0

9 33 1.10 0.90 1.0～2.0

表Ⅲ　血尿素氮、血浆白蛋白、β2－微蛋白及体重变化
 

n BUN(mmoL/L) ALb(g/L) β2－mg ΔW(kg)
无腹水组 32.8±11.5 33.2±4.2 71.4±13.8 2.0±1.2
透前腹水 40.4±17.2 27.8±6.3 68.9±18.2 1.0±1.0
透后腹水 24.2±18.6 34.1±8.6 105.3±26.7 2.8±1.3

2　讨　　论
　　尿毒症患者透析前出现腹水者占33％，透析后出现腹水者占67％。引起腹水及浆膜腔积液的原因尚未完全明确。本文结果表明，尿毒症有腹水组的BUN值高于透析相关腹水组，与尿毒症无腹水组相比无明显差异，提示BUN与腹水的发生无明确关系，关非BUN高易引起腹水。机体水负荷过重是腹水的始动因素之一，腹水的产生、消退与体重变化有相关关系。透析前腹水患者，随腹水消退，体重明显减轻。鉴于尿毒症患者蛋白量摄入减少及机体负氮平衡，且尿毒症腹水组血白蛋白水平低于无腹水组，经补白蛋白、血浆有一定效果，故能推测低蛋白血症是腹水形成因素之一。透析相关性腹水，其腹水蛋白含量高，加做血液滤过，血液滤过透析后腹水消退，提示水钠潴留是浆膜腔积液的重要因素，中分子物质在其过程中也起一定的作用。血性腹水患者，减少肝素用量，加做血液滤过治疗，输鲜血后缓解，与血透中使用肝素有关，也可能与病毒感染有关。对于规律血透中发生的腹水，经加强透析而不能缓解时，应考虑病毒、细菌感染的可能。
作者简介：刘佳云(1964－ )，女，学士学位，主治医师，研究方向：慢性肾功能衰竭治疗。
刘佳云（太原市人民医院，山西 太原 030001）
印民权（贵州省水城市人民医院，贵州 水城 553000）刘瑰（贵州省水城市妇幼保健院，贵州 水城 553000）