颅内手术中异丙酚联合不同阿片类药物持续静脉输注的疗效比较

【关键词】 阿片类,异丙酚,持续静脉输注

　 【摘要】目的 观察异丙酚联合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持续静脉输注在颅内手术中的应用，比较其优劣。 方法 颅内手术患者75例，年龄20～60岁，性别不限，ASAⅡ～Ⅲ级；随机分成芬太尼组、舒芬太尼组、瑞芬太尼组。监测术中血流动力学变化，观察患者苏醒和并发症情况，进行术后VAS疼痛及OAAS意识评分。结果 芬太尼在开颅、关颅、拔管时平均动脉压（MAP）、心率（HR）均明显高于基础值（P<0.05），舒芬太尼、瑞芬太尼在开颅、颅内手术期、关颅均低于基础值（P<0.05）；颅内手术各期芬太尼的MAP、HR值均高于舒芬太尼、瑞芬太尼组（P<0.05），而在开颅、颅内手术期瑞芬太尼要明显低于舒芬太尼组（P<0.05）；三组患者针刺疼痛时间舒芬太尼最长11.7±1.6（P<0.05），瑞芬太尼最短6.0±1.2（P<0.05）；在拔管5minOAAS评分芬太尼组最低，为2.0±0.3（P<0.05），而舒芬太尼、瑞芬太尼组间并不存在差异（P>0.05）；但术后1小时、2小时、4小时舒芬太尼组VAS疼痛评分明显低于芬太尼、瑞芬太尼组（P<0.05），12小时达到高峰，8小时后无统计学差异（P>0.05）；术后恶心呕吐（PONV）发生率芬太尼组明显高于舒芬太尼、瑞芬太尼组（P<0.05）。结论 瑞芬太尼联合异丙酚持续静脉输注用于颅内手术优于芬太尼或舒芬太尼，而舒芬太尼优于芬太尼，但认为术后的作用舒芬太尼最佳。

【关键词】阿片类，异丙酚，持续静脉输注

Compare to Different Kind of Opioids Combining With Propofol as Continuous Intravenous Infusion in Intracranial Surgery

【Abstract】 Objective Observing the application of propofol combining with fentanyl, or sufentanil, remifentanil in intracranial surgery, superior or inferior. Method The patients for intracranial surgery are 75 cases, age ranges 20 to 60, no sex restriction, ASAⅡ～Ⅲ; piding patients into three groups: fentanyl group, sufentanil group, remifentanil group. Monitoring blood flow indicators at operations, observing waking and complications, evaluating VAS and OAAS grades. Results Fentanyl group on Mean Artery Pressure（MAP）, Heart Rate（HR） during opening or closing skull or extubation is significantly higher than basic evaluations（P<0.05）, but sufentanil group and remifentanil group is lower than basic evalutions during opening or closing skull and intracranial period（P<0.05）; fentanyl group MAP, HR in every intracranial episodes is higher than sufenanil group and remifentanil group（P<0.05）, but remifentanil group is significantly lower than sufentanil group during opening skull or intracranial period（P<0.05）; pinprick reaction emergence time of sufentanil group is longest, 11.7±1.6（P<0.05）, but remifentanil group is shortest, 6.0±1.2（P<0.05）; 5 minutes after extubation, OAAS grades of fentanyl group are lowest, 2.0±0.3 at 12h, no variance between sufentanil group and remifentanil group（P>0.05）; but VAS grades at 1h, 2h, 4h points after operations, sufentanil group is significantly lower than fentanyl group, or remifentanil group（P<0.05）, at 12h point, at peak, but no statistic variance after 8h; PONV rate of fentanyl group is significantly higher than sufentanil group, or remifentanil group（P<0.05）. Coclusions Remifentanil combining with propofol is superior to fentanyl, or sufentanil in intracranial surgery anesthesia by continuous intravenous infusion, but sufentanil is superior to fentanyl, but supposing that sufentanil is best postoperatively.

【key】 opioids, propofol, continuous intravenuous infusion

阿片受体激动剂芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼广泛应用于手术麻醉镇痛，具有各自显著的药理学特性；与短效静脉麻醉药异丙酚具有协同作用[1]，药代动力学模式互为补充。持续静脉输注麻醉具有维持平稳、可控性好、简便易行等特点，适用于时间较长、需维持术中生命体征稳定且刺激强度较大手术，如颅内手术等。本研究观察了异丙酚联合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持续静脉输注在颅内手术中的应用，比较其优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料：颅内手术患者75例，年龄20～60岁，性别不限，ASAⅡ～Ⅲ级。体重指数<30，无嗜酒、药物滥用史，无阿片、异丙酚药物过敏史，无严重心、肺、肝、肾等功能障碍；随机分为芬太尼组、舒芬太尼组、瑞芬太尼组，每组25例。

1.2 麻醉方法：三组病人术前均肌注东莨菪碱0.3mg，入室后行心电图、无创血压、血氧饱和度连续监测，开放上肢静脉。麻醉诱导时，咪唑安定0.06mg/kg，维库溴铵0.16mg/kg，异丙酚（AstraZeneca公司，意大利）2.0mg/kg（术中6～9mg/kg/h维持），芬太尼组:诱导用芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司）6.0μg/kg，微泵维持2.5μg/kg/h；舒芬太尼组：诱导用舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司）1.0μg/kg，微泵维持4.8μg/kg/h；瑞芬太尼组：诱导用瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司）1.5μg/kg，微泵维持7.2μg/kg/h。术中维持患者无体动，术毕停药。三组术中按需追加维库溴铵维持肌松，机械通气维持PetCO2在28~36mmHg，术毕静注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg拮抗残余肌松。待病人自主呼吸完全恢复拔管（R>10次/分、PetCO2<45mmHg）。

1.3 观察指标及监测方法：分别记录三组病人基础值，开颅、颅内手术、关颅、拔管时段的平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化；记录手术结束停药至自主呼吸恢复、针刺疼痛反应、拔管的时间及恢复室（PACU）停留时间；观察拔管后5、15、30、60 min时意识状态；随访并记录术后1、2、4、8、12及24 h的视觉模拟疼痛评分（VAS），记录术后恶心、呕吐、呼吸抑制的发生率、二次手术和术中知晓情况等。意识状态采用OAAS评分: 5分对正常声音唤醒反应迅速，完全清醒；4分对正常声音唤醒反应迟钝，语速较慢；3分仅在大声或反复唤醒后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分对轻推轻拍有反应，不能分辨其言语；1分对轻推轻拍无反应、昏睡；0分对强刺激无反应。

1.4 统计学分析：利用SPSS10.0统计软件进行分析处理数据。计量资料采用均数±标准差（±s），采用单因素方差分析；计数资料比较采用X2检验。P<0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 三组病人一般资料情况,两组病人平均年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术时间均无统计学差异（P>0.05） 见表1。

2.2 三组各时间点血流动力学改变，舒芬太尼、瑞芬太尼组在行开颅、颅内手术、关颅、拔管时点MAP（mmHg）、HR明显低于芬太尼组（P<0.05），在开颅、颅内手术期、关颅均低于基础值（P<0.05）；瑞芬太尼组在颅内手术和关颅时低于舒芬太尼组（P<0.05），而在开颅、拔管时并无统计学差异（P>0.05）；芬太尼组颅内手术各时段MAP、HR均明显高于基础值（P<0.05） 见表2。

2.3 三组病人麻醉苏醒情况，舒芬太尼、瑞芬太尼组自主呼吸恢复、拔管及PACU停留时间短于芬太尼组（P<0.05）；瑞芬太尼拔管及PACU停留时间短于舒芬太尼组（P<0.05）；而针刺疼痛反应时间舒芬太尼均长于芬太尼和瑞芬太尼组（P<0.05） 见表3。

2.4 三组病人拔管后60min内OAAS意识评分，舒芬太尼、瑞芬太尼组拔管后5、15、30min各点OAAS评分均高于芬太尼组组（P<0.05）；瑞芬太尼组30min点OAAS评分高于舒芬太尼组（P<0.05）；拔管后60min无统计学差异（P>0.05）。

2.5 三组病人术后24hVAS评分，芬太尼、瑞芬太尼组术后1h、2h、4hVAS评分低于舒芬太尼组（P<0.05）,8h后无统计学差异（P>0.05） 见表5。

2.6 术后三组病人并发症调查结果比较，三组均无术中知晓；芬太尼组术后烦躁19例（76.0%）、恶心21例（84.0%）、呕吐15例（60.0%）、呼吸抑制5例（20.0%）、二次手术4例（（20.0%），舒芬太尼组烦躁10例（40.0%）、恶心10例（40.0%）、呕吐7例（35.0%）、呼吸抑制2例（8.0%）、二次手术2例（8.0%），瑞芬太尼烦躁8例（32.0%）、恶心7例（35.0%）、呕吐5例（20.0%）、二次手术2例（8.0%）、无呼吸抑制；舒芬太尼、瑞芬太尼组术后烦躁、恶心、呕吐发生率均低于芬太尼组（P<0.05），舒芬太尼组烦躁、恶心、呕吐高于瑞芬太尼组（P<0.05），呼吸抑制和二次手术比例统计学无差异 见表6。 表1 三组病人一般资料情况表2 三组各时间点血流动力学改变表3 三组病人麻醉苏醒情况 表4 三组病人拔管后60 min内OAAS意识评分 表5 三组病人术后24 h VAS评分表6 术后三组病人并发症调查结果比较（略）

3 讨论

本研究表明异丙酚联合瑞芬太尼持续静脉输注用于颅内手术优于异丙酚联合舒芬太尼组、芬太尼组，而舒芬太尼组优于芬太尼组，但认为术后的作用舒芬太尼更佳。

微泵持续静脉输注通过调节不同的输注速度产生相应的血浆药物浓度，为时间较长手术提供方便的麻醉方式，增加静脉给药的可控性，而减少麻醉静脉给药的盲目性。增加不同阿片类芬太尼药物的用量可相应减少异丙酚的用量，减少注射痛发生及各自的不良反应，是全凭静脉麻醉的有效组合。而瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短，清除率不受性别、体重、年龄影响，也不依赖于肝肾功能等特点；无蓄积作用，镇痛作用强且呈剂量依赖性，可控性好，在很多药理学特性方面都要优于芬太尼和舒芬太尼[2]。异丙酚作为一种短效静脉麻醉药，脂溶性高，持续输注不易蓄积，麻醉效能高，苏醒较快，麻醉深度易于调节，是目前静脉麻醉的常用药物。

本研究表明瑞芬太尼组MAP、HR在开颅、颅内手术期较芬太尼、舒芬太尼组平稳，血流动力学稳定，较基础值有明显下降，可能与瑞芬太尼剂量依赖性抑制儿茶酚胺的释放，有效控制手术期间急性应激反应，为颅内手术创造稳定的血流动力学条件有关[3]。三种用药方式发挥了静脉微泵和药物的优势，麻醉诱导、维持更易于达到较为理想的深度，麻醉苏醒快，病人的自主呼吸恢复、针刺疼痛反应、拔管、PACU停留时间瑞芬太尼组均明显短于舒芬太尼组、芬太尼组，且在拔管后各时点舒芬太尼组、瑞芬太尼组OAAS评分高于芬太尼组；Epple J等也认为异丙酚联合瑞芬太尼麻醉后病人苏醒快、拔管时间早、定向力恢复快，优于异氟醚和芬太尼的组合，且经济费用低[4]。本研究显示三组均无术中知晓发生，说明异丙酚联合不同阿片类芬太尼药物持续静脉输注均能满足颅内手术麻醉深度的要求；此外结果显示瑞芬太尼、芬太尼组术后早期VAS评分要高于舒芬太尼组；手术疼痛在术后8小时并无统计学差异，而4小时后芬太尼组与瑞芬太尼组并不存在差异，说明本研究各组组合应加强术后早期镇痛措施，并给予一定止吐药物以减少恶心呕吐及误吸的发生率以进一步提高术后恢复质量，促进患者的身心健康和康复，尤其瑞芬太尼组需早期给予吗啡镇痛的比例也高[5]。舒芬太尼与芬太尼相比，镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍；持续时间更长，亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障，但对呼吸有抑制作用，可引起心动过缓、恶心、呕吐、胸壁僵硬等作用。从术后镇痛持续的时间和消除半衰期而言，舒芬太尼的持续静脉输注麻醉要优于芬太尼和瑞芬太尼。

异丙酚联合不同阿片类芬太尼药物持续静脉输注既能保持合适的麻醉深度，又能在术后较短时间内迅速苏醒，是目前颅内手术较为理想的麻醉方法，瑞芬太尼尤佳。异丙酚联合阿片类靶控静脉输注用于颅内手术[2]，能更精确地控制血药浓度，可能是未来发展趋势。

参考文献

1 Milne SE, Kenny GNC, Schraag S. Propofol sparing effect of remifentanil using closed-loop anaesthesia. Br J Anaesth, 2003, 90: 623~629.

2 Hartmut Burkle MD, Stuart Dunbar MD, Hugo Van Aken MD PhD. Remifentanil: a novel, short-acting, μ-opioid. Anesth Analg, 1996, 83: 646-651.

3 Zsuzsanna Gesztesi MD, Brady Lee Mootz MD, Paul F. White PhD MD, et al. The use of a remifentanil infusion for hemodynamic control during intracranial surgery. Anesth Analg, 1999, 89: 1282~1287.

4 Epple J, Kubitz J, Schmidt H, et al. Comparativ analysis of costs of total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil vs.balanced anaesthesia with isoflurane and fentanyl. Eu J Anaesth, 2001, 18: 20~28.

5 Lentschener C, Ghimouzi A, Bonnichon P, et al. Remifentanil-propofol vs sufentanil-propofol: optimal combinations in clinical anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand, 2003, 47: 84-89.

6 邢 燕, 王保国, 孙 立. 瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中靶浓度的研究. 首都医科大学学报, 2006, 27（5）: 581~585.